손해사정사 총평

백내장 수술 입원비, 진료기록 검토에서 지급 근거가 확인되지 않은 사례

부지급

고객후기포함

양쪽 백내장 수술 후 청구한 보험금에 대해 입원치료의 적정성을 확인한 건입니다. 손해사정사 선임권 제도를 통해 진행했으며, 양안의 기타 노년백내장(H25.82) 진단 아래 이틀에 걸쳐 오른쪽과 왼쪽 눈에 수정체초음파유화술 및 인공수정체삽입술을 받은 사례였습니다.

검토의 출발점은 수술 시행 여부와 입원 필요성을 구분하는 것이었습니다. 백내장 수술을 받은 사실은 진료기록으로 확인됐지만, 이번 청구에서는 수술 후 통원으로 관리하기 어려워 입원치료가 불가피했는지를 뒷받침할 자료가 쟁점이었습니다. 이에 수술 병원의 기록뿐 아니라 기존 치료 병원의 의무기록도 함께 확인했습니다.

과거 안과 기록에서는 각막염, 안검결막염, 건성안증후군으로 치료받은 이력이 확인됐습니다. 다른 병원의 입원·치료 기록도 검토했으나, 종결보고서에는 해당 기록에서 이번 백내장 수술과 관련된 합병증을 확인하지 못한 것으로 정리돼 있습니다. 기존 질환이나 치료 이력이 있다는 사실과, 그것이 이번 입원을 필요하게 했다는 근거는 나눠 살펴봤습니다.

수술 병원의 간호기록에서는 수면장애로 약을 처방받은 사실이 확인됐습니다. 다만 검토한 기록상 그 밖의 특이사항은 확인되지 않았고, 부작용이나 합병증 때문에 입원치료를 피하기 어려웠다는 내용도 확보되지 않았습니다. 손해사정에서는 이 부분을 입원비 판단의 핵심으로 봤습니다.

최종적으로 전체 의무기록을 검토한 종결 손해사정서는 입원치료의 불가피성이 확인되지 않아 이번 청구보험금이 지급 대상에 해당하지 않는다는 의견을 제시했습니다. 이 사례는 입원비 지급을 인정받은 사례가 아니라, 제출된 기록으로는 지급 근거를 확인하기 어려웠던 사례입니다. 실제 지급금액은 등록돼 있지 않아 금액을 기재하지 않았습니다.

이번 검토에서 확인할 수 있는 점은 수술과 입원 사실을 증명하는 자료만으로 쟁점이 모두 해소되지는 않는다는 것입니다. 기존 질환이 수술 전후 상태에 어떤 영향을 줬는지, 추가 처치나 관찰이 왜 필요했는지를 보여주는 기록이 중요합니다. 청구 결과를 설명할 때에도 수술 자체에 대한 판단과 입원비에 대한 판단을 구분해 살펴볼 필요가 있습니다.