손해사정사 총평

간편가입보험의 계약전 알릴의무 분쟁 해결하고 진단금 1000만원 수령!

1,000 만원 지급

간편가입보험(간편심사보험)은 일반보험보다 고지 항목이 축소되어 있을 뿐, 계약전 알릴의무 자체가 완화되는 것은 아닙니다. 오히려 질문 항목이 적기 때문에 각 질문의 기간·행위·진단 내용을 정확하게 해석하는 것이 중요합니다.

계약전 알릴의무 확인의 가장 중요한 원칙은 - “질문한 것에 정확하게 답한다” 입니다. 

계약전 알릴의무는 기본적으로 보험회사가 청약서에서 질문한 중요한 사항에 대해 계약자·피보험자가 알고 있는 사실을 사실대로 답변하는 의무입니다.

따라서 간편보험이라고 해서 과거 병력을 임의로 전부 고지해야 하는 것도 아니고, 반대로 “유병자보험이니까 대충 답해도 된다”는 것도 아닙니다.

실무에서는 먼저 해당 상품의 실제 계약전 알릴의무 질문지 원문을 확보하여 문언 그대로 판단하는 것이 핵심입니다.

• 간편가입 보험은 상품에 따라 질문구조가 다릅니다. 

예컨대 최근 3개월 이내의 진찰·검사 결과, 일정 기간 이내의 입원·수술, 일정 기간 이내 특정 중대질환의 진단·치료 여부 등을 묻는 방식입니다.

보험회사·상품·가입시기에 따라 질문 내용과 대상 질환, 기간, 입원·수술의 정의가 달라질 수 있으므로 반드시 해당 계약의 청약서 질문표를 확인해야 하고, 흔히 3-2-5, 3-2-5-5와 같은 숫자만 외우면 보험금 청구시 어려움이 발생될 수 있습니다. 

또 진단일, 초진일, 입원일 , 투약일, 수술일, 추가검사 권유일 등을 각각 확인해야 합니다. 

특히 진료를 받은 날짜와 실제 진단이 확정된 날짜가 다른 경우가 있으므로 단순히 병원 방문일만 보고 판단해서는 안 됩니다.

** 추가검사, 재검사의 의미는?

최근 금융감독원 금융분쟁조정위원회도 간편심사보험의 고지의무와 관련하여 치료 필요성이 없는 정기검사나 단순 추적관찰을 곧바로 ‘추가검사’에 해당한다고 볼 수 없다는 취지를 발표했습니다. 

왜 다시 검사하도록 했는지, 질환 의심에 따른 추가검사인지, 단순 정기적 추적검사인지를 구분해야 합니다.

추가검사 또는 재검사란 최초 검사에서 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 하기 위하여 추가적으로 시행하는 검사를 의미합니다.

특히 ‘추적관찰’과 ‘이상소견에 따른 추가검사’의 구별은 간편보험 고지의무 분쟁에서 매우 중요한 쟁점입니다. 명칭이 F/U라고 되어 있다는 이유만으로 판단하기보다는 당시 의무기록과 검사결과를 통해 실질적인 검사 목적을 확인하는 것이 타당합니다.

본 사례의 고객님은 간편보험가입 3개월이내 병원 흉부CT검사를 받은 사실이 확인되었으나. 이는 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술, 추가검사, 재검사 필요소견이 없는 단순 검사였습니다. 

또한 의사로부터 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서를 포함하여 서면으로 교부한 경우로도 볼 수 없어 보험가입전 알릴의무에 해당하는 병력으로 볼 수 없다는 주장을 통하여 진단금이 무사히 수령될 수 있었습니다. 
 

보험가입전 알릴의무 위반에 대하여 막연히 두려워하기 보다 가입전 질문 사항을 정확히 파악해 가면 대응하면 충분히 가능성이 있습니다. 

**본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.