보험금은 지급 거절됬지만 병원비는 전액 돌려받은 특이한 사건

고객님은 유방암 치료 후 재발을 방지하기 위하여 난소 절제술 치료로 실손보험금을 청구 후 현장조사 진행된 사례로 모든 진료비가 비급여이며, 진료비 영수증 상 환자 구분이 '환자' 가 아닌 '일반'으로 기재되어 있는 특이한 사례 였습니다. 보험회사는 예방적 치료 행위로 보험금을 지급할 수 없다는 강경한 입장이었으나 실손보험 약관 토대로 건강보험이 적용되지 않는 경우 40% 지급으로 손해사정하는 한편 고객님에게도 건강보험심사평가원을 통해 병원이 왜 그런 형태로 진료비를 책정한 것인지 '진료비 확인제도'를 이용해보실 것을 안내 드렸습니다. 일주일 뒤 보험사에서 끝내 지급 거절 이라는 입장으로 확인되었으나 다행히 심평원의 지도를 받은 병원이 병원비를 전액 환불해주면 사상 최초로 보험금 지급은 거절되었지만 치료비는 모두 돌려받으신 특이한 사례가 완성되었습니다. 치료 후 여러모로 낙담하던 고객님을 돕게 되어 보람을 느끼게 된 사례 였습니다.