상해사고 인지 질병사고 인지 여부에 따라 보험금 지급이 결정되는 사안, 질병 보험금 지급된 사례

이번 사건은 손목 핀제거술이 상해(사고)인지, 질병(기존 질환)인지에 따라 보상 범위가 완전히 달라지는 매우 민감한 유형이었습니다. 처음에는 ‘차에서 내리다 넘어진 외상’이 있어 상해로 보일 수 있었으나, 실제 의무기록 전체를 면밀히 분석한 결과, 해당 수술은 외상 치료 목적이 아닌 ‘질병(척골 충돌증후군 및 손목 관절증 등)’으로 시행된 치료에 해당함이 확인되었습니다. 의무기록, 간호기록지, 수술기록지, 경과 기록을 모두 검토한 결과: 주치의는 이미 초기 진료 시점부터 **손목 구조적 문제(뼈 길이 불균형, 삼각연골 파열 등)**를 설명하며 질병성 치료가 필요함을 반복 진술 간호기록지에서도 특별한 외상 없이 지속적인 통증이 있었던 점이 확인 실제 수술명 역시 척골 단축술(ulna shortening) → 대표적인 척골 충돌증후군 치료 수술 후 진단명은 일시적으로 외상성 표현이 있었으나, 이후 주치의 소견 및 진단서는 일관되게 질병 코드 기반의 치료로 정리됨 결국 이 모든 기록을 종합해 보험사에 의견을 제출했고, 최종적으로 질병입원의료비로 인정되어 보험금이 지급되었습니다. 이번 건의 핵심은 단순히 코드나 병명만이 아니라, **“의료 기록 전체의 흐름과 의료적 인과관계를 해석해내는 것”**이었습니다. 특히 같은 손목 수술이라도 상해로 인정되면 보상기간이 사고일 기준 365일, 질병은 면책기간 이후 365일 보상 이라는 차이가 있어, 분류에 따라 지급액이 크게 달라질 수 있는 사안이었습니다. 올받음 손해사정은 피보험자 진술, 병원 진료 흐름, 실제 수술 목적을 모두 교차 검증하여 가장 합리적이고 객관적인 결론을 도출했습니다. 이번 사례를 통해, “같은 증상·같은 수술이라도 기록 해석에 따라 상해/질병 판단이 완전히 달라질 수 있다”는 점을 다시 확인할 수 있었습니다. 앞으로도 올받음은 의무기록 기반의 정밀 분석을 통해 고객에게 가장 공정한 보험금이 지급될 수 있도록 끝까지 함께하겠습니다.