손해사정사 총평

상해사고냐 질병사고냐

지급

이번 사건은 손목 핀제거술이 상해(사고)인지, 질병(기존 질환)인지에 따라 보상 범위가 완전히 달라지는 매우 민감한 유형이었습니다. 처음에는 ‘차에서 내리다 넘어진 외상’이 있어 상해로 보일 수 있었으나, 실제 의무기록 전체를 면밀히 분석한 결과, 해당 수술은 외상 치료 목적이 아닌 ‘질병(척골 충돌증후군 및 손목 관절증 등)’으로 시행된 치료에 해당함이 확인되었습니다. 의무기록, 간호기록지, 수술기록지, 경과 기록을 모두 검토한 결과: 주치의는 이미 초기 진료 시점부터 **손목 구조적 문제(뼈 길이 불균형, 삼각연골 파열 등)**를 설명하며 질병성 치료가 필요함을 반복 진술 간호기록지에서도 특별한 외상 없이 지속적인 통증이 있었던 점이 확인 실제 수술명 역시 척골 단축술(ulna shortening) → 대표적인 척골 충돌증후군 치료 수술 후 진단명은 일시적으로 외상성 표현이 있었으나, 이후 주치의 소견 및 진단서는 일관되게 질병 코드 기반의 치료로 정리됨 결국 이 모든 기록을 종합해 보험사에 의견을 제출했고, 최종적으로 질병입원의료비로 인정되어 보험금이 지급되었습니다. 이번 건의 핵심은 단순히 코드나 병명만이 아니라, **“의료 기록 전체의 흐름과 의료적 인과관계를 해석해내는 것”**이었습니다. 특히 같은 손목 수술이라도 상해로 인정되면 보상기간이 사고일 기준 365일, 질병은 면책기간 이후 365일 보상 이라는 차이가 있어, 분류에 따라 지급액이 크게 달라질 수 있는 사안이었습니다. 올받음 손해사정은 피보험자 진술, 병원 진료 흐름, 실제 수술 목적을 모두 교차 검증하여 가장 합리적이고 객관적인 결론을 도출했습니다. 이번 사례를 통해, “같은 증상·같은 수술이라도 기록 해석에 따라 상해/질병 판단이 완전히 달라질 수 있다”는 점을 다시 확인할 수 있었습니다. 앞으로도 올받음은 의무기록 기반의 정밀 분석을 통해 고객에게 가장 공정한 보험금이 지급될 수 있도록 끝까지 함께하겠습니다.