경추통으로 인한 도수치료 실손보험, 치료 적정성이 쟁점이었던 통원치료 사례

이번 사례는 경추·요추·견관절 통증으로 장기간 도수치료와 주사치료를 받아온 고객의 실손보험 통원치료비 청구 건으로, 보험사 심사 과정에서 ‘치료의 적정성’이 핵심 쟁점이 되었던 사례입니다. 도수치료는 횟수와 기간에 따라 보험사에서 보상 여부를 문제 삼는 경우가 많아, 고객 입장에서는 보험금 지급 가능성에 대한 불안이 클 수밖에 없는 상황이었습니다. 올받음 손해사정사는 진료기록, 통증척도(VAS), 치료 경과, 주치의 소견을 종합적으로 검토해 치료가 단순 반복이나 과잉 진료에 해당하지 않음을 객관적으로 정리했습니다. 특히 통증의 변화 양상과 점진적인 호전 경과, 필요 시 통원치료를 병행해야 한다는 의료진의 판단을 근거로 약관상 보상 제외 사유에 해당하지 않는다는 점을 명확히 설명했습니다. 그 결과 보험사는 해당 통원치료가 약관에 따라 보상 대상에 해당함을 인정했고, 고객은 실손보험 보험금을 원활하게 지급받을 수 있었습니다. 처음부터 끝까지 진행 상황을 이해하기 쉽게 안내하고, 마지막까지 책임감 있게 챙겨드린 점에 대해 고객도 높은 만족을 표현한 사례로, 기록과 기준에 따라 차분히 대응하면 충분히 결과를 만들 수 있다는 점을 보여준 사건이었습니다.