80 만원 지급이번 사례는 치과 치료는 실손보험에서 전부 면책된다는 인식 때문에 보험금 청구 자체를 포기할 뻔했던 전형적인 분쟁 사례입니다. 피보험자는 교정치료 과정에서 매복치와 함께 구강 내 낭종이 확인되어, 상급병원인 부산대학교치과병원에서 상악골 양성종양절제술과 교정적 치아견인술을 함께 시행받았습니다. 문제는 해당 치료 중 일부가 치과 비급여 항목에 해당한다는 점이었습니다. 보험사는 치과 비급여 치료는 원칙적으로 실손보험 보상 대상이 아니라는 이유로 지급 여부를 신중히 검토했습니다. 그러나 손해사정 과정에서 본 치료가 외모 개선이나 단순 교정 목적이 아닌, 질병 치료를 위한 수술이라는 점과 국민건강보험이 적용되지 않는 의료행위에 해당한다는 점을 약관과 진료기록을 통해 명확히 정리했습니다. 그 결과 약관상 ‘건강보험 적용을 받지 못한 입원의료비’에 해당되어 실제 부담한 의료비의 40%를 보상받을 수 있었던 사례입니다. 치과 치료라도 질병 치료 목적과 약관 구조에 따라 실손 보상이 가능하다는 점을 보여준 대표적인 사례입니다.
김은선 손해사정사
전문 분야 | 실손, 기타
관련 후기
고지의무 현장조사? 손해사정사 무료선임제도 통해 판단받으세요!
보험가입 후 2년 미만의 사고의 경우 보험사는 현장조사를 통해 고지의무 위반이 없는지 살피고자 합니다. 이때 건강보험심사평가원의 자료와 청구한
관련 후기
회전근개파열, 동시감정 진행 후 보험금 490만원 수령
회전근개 파열로 입원하여 회전근개 봉합술, 프롤로테라피 시술 받고 보험금청구하였으나 보험사 의료자문 결과 입원필요성이 부정되어 보험금 지급이 거
관련 후기
소액청구인데 현장심사 안내라니? 당황하지 마시고 무료선임제도 이용하여 손해사정 받아보실 수 있어요(내향성발톱 치료비 실손보험금 )
피부과 1회 치료 후 보험금 청구 했는데 보험사로부터 바로 현장심사 안내를 받는 경우가 있습니다. 고객님들 입장에서는 많이 당황스럽기도 하고 ,
관련 후기
피부연고처방의 치료내용 확인
이런 경우는 처음이었는데 환자의 입장에서 정확하고 공정한 업무처리가 큰 도움이 되었습니다
관련 FAQ
[제도질문] 실손보험금과 정액보험을 함께 청구한 경우도 무료 선임이 가능한가요
실손보험금과 정액보험을 함께 청구한 경우도 무료선임이 가능한가요 가능합니다. 2024년 9월 이후로 실손보험과 정액보험을 함께 청구하는 이른바
관련 FAQ
[보상질문] 실비보험금과 배상책임보험금을 중복으로 받을 수 있나요?
실손보험이 있어도 영업배상보험 청구 가능! 타인의 과실로 인해 사고를 당해 치료를 받은 경우, 비록 실손보험을 통해 치료비에 대한 보험금을 받았
관련 FAQ
[보상질문] 요양병원 입원보험금 지급 가능한가요?
요양병원 입원 시 보험금 지급 가능할까? 요양병원 입원, 보험금 받을 수 있나요? 네, 치료 목적으로 입원한 경우 요양병원도 일반병원처럼 실손보
관련 FAQ
손해사정사 무료 선임 제도는 무엇인가요?
손해사정사 선임권 제도란? 실손보험금, 배상책임보험금의 손해사정을 보험사가 아닌 고객이 직접 선임한 손해사정사 가 진행하도록 하는 제도입니다.
