손해사정사 총평

치과비급여의 면부책

80 만원 지급

이번 사례는 치과 치료는 실손보험에서 전부 면책된다는 인식 때문에 보험금 청구 자체를 포기할 뻔했던 전형적인 분쟁 사례입니다. 피보험자는 교정치료 과정에서 매복치와 함께 구강 내 낭종이 확인되어, 상급병원인 부산대학교치과병원에서 상악골 양성종양절제술과 교정적 치아견인술을 함께 시행받았습니다. 문제는 해당 치료 중 일부가 치과 비급여 항목에 해당한다는 점이었습니다. 보험사는 치과 비급여 치료는 원칙적으로 실손보험 보상 대상이 아니라는 이유로 지급 여부를 신중히 검토했습니다. 그러나 손해사정 과정에서 본 치료가 외모 개선이나 단순 교정 목적이 아닌, 질병 치료를 위한 수술이라는 점과 국민건강보험이 적용되지 않는 의료행위에 해당한다는 점을 약관과 진료기록을 통해 명확히 정리했습니다. 그 결과 약관상 ‘건강보험 적용을 받지 못한 입원의료비’에 해당되어 실제 부담한 의료비의 40%를 보상받을 수 있었던 사례입니다. 치과 치료라도 질병 치료 목적과 약관 구조에 따라 실손 보상이 가능하다는 점을 보여준 대표적인 사례입니다.