맘모톰 수술이 실손보험에서 통원으로 처리되거나 입원 적정성이 부인되는 경우가 많아, 보험금 지급까지 과정이 결코 쉽지 않았던 사례입니다. 피보험자는 유방 초음파 검사에서 C4a 소견이 확인되고 조직검사 결과 상피증식을 동반한 낭성유방병증으로 진단되어, 양측 유방에 대해 맘모톰 수술을 시행받았습니다. 보험사는 맘모톰 수술의 특성상 입원이 불필요한 치료가 아니었는지를 중점적으로 검토하며 지급에 신중한 입장을 보였습니다. 이에 손해사정 과정에서는 초기 검사 병원부터 수술 병원까지의 진료 흐름을 정리하고, 초음파 결과·조직검사 결과·수술 기록·입원 중 통증 관리 및 출혈 관찰 내역을 종합적으로 검토했습니다. 특히 양측 수술로 인한 통증, 주치의의 입원 경과 관찰 필요성, 침상안정이 요구된 점 등을 구체적으로 정리해 입원 치료의 의학적 필요성을 강조했습니다. 그 결과 맘모톰 수술이 단순 시술이 아닌 질병 치료 목적의 입원 수술로 인정되어 실손보험 입원의료비 지급이 타당하다는 판단을 받을 수 있었습니다. 맘모톰 수술처럼 해석에 따라 결과가 크게 달라지는 사안일수록, 초기부터 체계적인 손해사정이 중요한 사례입니다.