450 만원 지급피보험자는 실손 질병의료비 담보만 가입되어 있었고, 보험사는 의무기록상 '무거운 것을 들다 통증 발생' 이라는 기재를 근거로 이를 상해(사고)에 해당한다고 보아 보험금 지급을 거부하려 하였습니다. 그러나 본 손해사정에서는 해당 기재만으로 급격성·우연성·외래성에 기인한 상해로 단정하기는 어렵다고 보았고, 전체 의무기록의 내용, 증상 발생 및 악화 경과, 기저질환, 영상검사 결과, 수술기록 및 주치의 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 금번 어깨 병변은 일회성 외상에 따른 상해라기보다 기존 퇴행성 변화 및 질환 경과에 따라 발현 또는 악화된 질병으로 보는 것이 타당하다고 판단하였습니다. 이에 본 건은 실손 질병의료비 담보의 보상대상에 해당하는 것으로 손해사정서를 작성하였으며, 최종적으로 보험금이 지급되었습니다(중복보험에 따른 비례보상)
강경선 과장
전문 분야 | 실손, 기타
