수술비/기타 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 수술비/기타 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
보상 사례
당뇨병 합병증(H360) 진단금 1천만원 받음
3년전부터 질병진단금 때문에 손해사정사선임 해야하나 알아봣어요.진단금은 받기가까다롭다고햇습니다..보험회사도 손해사정사선임이란글구가잇어 하면좋겟구나해서 알아보니 올받음손해사성사가잇어서울이라 마음에걸럿는데 선임하니 감사합니다.수고하세요.알아서 설명해주시고 이것저것 알려주시니좋앗어요.진단금 받는데 한달걸럿지만 진단금받게되어 너무좋앗어요.
보상 사례
암진단금만? 전이암 진단금까지 살펴보세요!
전이암 진단금 폐암으로 치료를 받던 피보험자분이 결국 사망에 이르렀고, 생전 검사 과정에서 폐암이 경부 및 림프절 부위로 전이된 사실이 확인된 사안이었습니다. 보험회사는 원발성 폐암 진단금에 대해서는 별다른 이견 없이 보험금을 지급하였으나, 전이암 진단금에 대해서는 추가 진단서 및 소견서가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 문제는 이미 피보험자가 사망한 상태였기 때문에 병원에서도 추가 진단서 발급을 거부하고 있었고, 유족 입장에서는 사실상 입증 자체가 어려운 상황이었다는 점입니다. 그러나 암의 진단확정은 단순 진단서 자체보다 그 근거가 되는 병리학적 검사 결과와 객관적인 의무기록이 더 중요한 판단 기준이라는 점에 착안하여 관련 자료를 면밀히 검토하였고, 최종적으로 전이암 진단금까지 지급받을 수 있었습니다. 왜 전이암 진단금이 문제되는가? 암보험 실무에서는 원발암 진단 자체보다도 “전이 여부”와 “전이 부위”를 둘러싼 분쟁이 자주 발생합니다. 특히 다음과 같은 경우 보험사에서 지급을 보류하거나 추가 입증을 요구하는 사례가 많습니다. 전이 소견은 있으나 별도 진단서가 없는 경우 환자가 사망하여 추가 검사 진행이 불가능한 경우 영상 판독상 전이가 의심되지만 조직학적 표현이 부족한 경우 림프절 전이에 대한 임상적 판단만 존재하는 경우 이러한 사안에서는 단순히 “진단서가 있는가”보다, 실제 의무기록상 전이암이 객관적으로 확인되는지가 핵심 쟁점이 됩니다. 보험금 분쟁에서는 “진단서가 없으면 불가능하다”는 이야기를 듣고 포기하시는 경우가 많습니다. 그러나 실제 보험 실무에서는 진단서 자체보다 그 근거가 되는 객관적 의무기록과 병리학적 자료가 더 중요한 판단 기준이 되는 경우가 많습니다. 이번 사례 역시 이미 고인이 되신 상황에서 추가 서류 발급이 불가능했지만, 기존 의료자료를 체계적으로 분석하고 입증하여 전이암 진단금까지 지급받을 수 있었던 사례였습니다. 유족분들께서 어려운 상황 속에서도 믿고 맡겨주셨기에 더욱 의미가 컸고, 손해사정사로서도 큰 책임감과 보람을 느낀 사건이었습니다. 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
통풍 진단금 지급
피보험자께서는 통풍진단을 받아 치료후 보험사에 진단금을 청구하였으나 보험사는 진단의 적정성 여부 및 고지의무 위반 여부 확인을 위해 지급보류를 하여 올받음 의뢰하셨습니다 올받음에서는 병워서류 검토를 통하여 진단이 적정하고 고지의무 위반사항이 없음을 주장하였고 진단금 전액이 지급되었습니다
보상 사례
원발성 고혈압(I109) 진단에 따른 고혈압 진단금 청구
올받음을 믿고 의뢰해주셨고 최선을 다해 손해사정하였습니다. 고객은 진단서에는 분명 고혈압 진단을 받았으나 보험사에서는 약관 기준에 미달한다는 어려움을 겪고 계셨고, 고지의무 위반에 대한 분쟁소지가 있던 상황이었습니다. 다행히 손해사정 결과 무사히 보험금이 지급되어서 고객님과 저 모두 좋은 결실을 맺게 되어 보람을 느낍니다.
보상 사례
임플란트 치료
이번이 2번째 인데 항상 최선을 다해 주셔서 너무 고마웠습니다