30 만원 지급무릎연골 증식주사치료는 실손보험에서 자동으로 보상되는 치료가 아닙니다. 프롤로, 줄기세포, PRP등의 치료 대부분이 법정비급여 치료이고, 단순히 비급여라는 이유로 실손보험에서 보상해주지 않습니다.
실손보험 가입세대별 보상기준도 다르며, 가입보험의 약관에서 면책으로 명시되는 경우도 있고, 특히 2017년 이후 가입된 실손보험에서는 보상이 된다 해도 그 심사가 매우 까다롭습니다.
따라서 MRI검사상 연골손상 확인 및 M17, M23등의 질병코드와 함께 3~6개월 이상의 보존치료에도 불구하고 회복되지 못하여, 정형외과 전문의가 시술 필요성에 대해 상세히 기록해주고 관절 기능 회복을 위한 치료 목적이 명확할때 보상 대상이 될 수 있습니다.
반대로 영상검사상 객관적 병변이 없거나, 의료기록에 시술 필요성이 충분히 기재되어 있지 않거나, 단순 통증치료 목적이라면 부지급 가능성도 높습니다.
본 사례는 기존에 회당 13만원이었던 증식주사치료비가 30만원으로 청구되어 보험사에서 인상 사유를 확인하는 현장조사가 진행된 사건입니다.
조사결과 기존에 비해 주사액의 양이 늘고 농도도 올라가서 인상된 것을 확인하였고 심사 결과, 지급되었습니다
이처럼 근래 보험사는 반복적인 치료에 대한 실손보험 청구에 대하여 더욱 까다로운 심사로 대응하는 경향이 강하므로 어떤 청구든 청구 후 현장심사 안내를 받으신다면 바로 전문 손해사정사와 상담해 보시기를 추천드립니다.
**본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
이성식 손해사정사
전문 분야 | 실손, 무릎치료
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