마운자로/위고비 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 마운자로/위고비 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
보상 사례
2형당뇨병(E14.9)치료 위한 마운자로 보험금 지급
마운자로 처방에 대한 쟁점은 질병의 치료목적이냐 VS 실손보상 면책 사유인 체중감량을 위한 비만(E66)치료목적이냐 입니다. 최근 보험사는 급증하는 마운자로 처방에 대하여 거의 대부분 현장심사를 통해 자세히 심사하겠다는 입장입니다. 따라서 질병의 치료 목적 증명에 따른 보험금 면.부책 여부가 첨예하게 대립하고 있습니다. 본 사례의 경우는 당뇨병 적응증에 합당한 진단과 처방으로 보험금을 수령한 사례입니다. 마운자로는 제2형 당뇨병에 대하여 식약처 허가를 득한 약제로, 사례의 고객님처럼 BMI 24이하로 비만치료 대상이 아니며, 실제 당뇨병 진단 및 치료를 받고 있는 경우라면 마운자로에 대한 치료목적이 인정됩니다. 당뇨병 이외에 질병들에 대하여도 마운자로 처방이 이루어지고 있지만 현재로서는 보험사가 매우 엄격한 기준으로 심사하고 있는 만큼 지급 받는 것이 쉽지만은 않은 현실입니다. ** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
보상 사례
폐쇄성 수면무호흡(G47.30) 진단후 마운자로 처방 실손보험금 지급
고객님께서는 23년부터 폐쇄성 수면무호흡증 진단을 받으시고 양압기 치료를 지속 사용 중인 분으로 최근 폐쇄성 수면무호흡의 보조치료를 위해 마운자로(터제파타이드) 자가주사치료를 받으신 건입니다. 본 건 약관상 비만(E66) 면책조항 적용 여부가 쟁점이었고, 비만 치료목적으로 보아 보험사에서 면책을 적용할 가능성이 있었으나, 올해 수면다원검사를 다시 받아 폐쇄성 수면무호흡 진단하에 양압기를 적극적으로 사용 중이었고, 기존 치료의 연장선상에서 마운자로가 처방된 점을 종합하여 약관상 면책 대상이 아님을 입증하여 청구하신 보험금이 정상 지급 완료되었습니다. 최근 마운자로 청구가 증가하면서 비만 면책조항 적용 여부를 둘러싼 분쟁이 늘고 있습니다. 유사한 사안으로 어려움을 겪고 계시다면 저희 올받음에 언제든 문의주십시오.
보상 사례
마운자로 수면무호흡증(G4730) 치료적정성 인정
마운자로는 '살빼는약"이라는 인식이 일반적이고, 최근 보험금 관련 모럴 이슈도 많은 만큼 보험사들이 실손보험금 지급에 있어 신중을 기하는 치료입니다. 따라서 실제 질병 치료목적의 청구까지 현장심사 안내를 받는 경우가 많습니다. 마운자로의 본래의 효능.효과는 당뇨병치료에 있고, 이와 관련하여 당뇨병 진단이나 BMI 27~30이상, 수면다원화 검사를 통한 중등도의 수면무호흡증 치료라면 본 사례처럼 치료의 적정성 인정받을 수 있습니다.