뇌혈관질환(I61.9)의 "직접치료" 입증으로 1500만원 수령!

“뇌혈관 치료를 받았는데, 왜 보험금은 지급되지 않는 건가요?”

이번 사건에서 고객님께서 처음 하신 말씀입니다. 

보험금 지급 여부를 판단함에 있어 가장 중요한 출발점은 보험약관의 정확한 적용과 해석입니다. 일반적인 관점에서는 뇌혈관에 대한 치료를 받았다면 당연히 관련 보험금이 지급되어야 한다고 생각할 수 있습니다. 

그러나 보험금 지급 여부는 단순한 심증이나 치료 사실만으로 결정되지 않습니다. 어떤 질환을 진단받았는지, 어떠한 목적으로 치료가 시행되었는지, 그리고 그 치료와 보험사고 사이에 의학적.상당인과관계가 존재하는지를 객관적인 자료를 통해 입증하는 과정이 필요합니다. 

특히 이번 사건의 핵심은 약관에 규정된 “직접적인 치료”의 의미를 어떻게 해석할 것인가였습니다. 

보험회사는 최초 심사에서 고객님의 뇌출혈과 인접 부위의 선천성 뇌동정맥기형(AVM)에 시행된 감마나이프 수술 사이에 직접적인 인과관계가 인정되기 어렵다는 취지로 판단하였습니다. 즉, 감마나이프 수술은 뇌출혈 자체에 대한 치료가 아니라 별개의 선천성 동정맥기형을 치료한 것이므로 약관상 직접적인 치료에 해당하지 않는다는 것이 부지급의 주요 논거였습니다. 

하지만 손해사정 과정에서 의무기록 및 실제 치료 경과를 면밀히 검토한 결과, 단순히 ‘노출혈’과 ‘동정맥기형’을 서로 독립된 질환으로 구분하여 판단하기에는 치료의 연속성과 의학적 인과관계 측면에서 추가적인 검토가 필요하다고 판단하였습니다. 

실제 치료과정을 살펴보면, 이미 출혈이 발생하였거나 향후 출혈 위험성이 높은 병병에 대하여 색전술을 시행하여 재출혈 위험을 감소시킨 후, 그원인 병변인 동정맥기형에 대하여 감마나이프수술을 시행한 일련의 치료과정이 확인 되었습니다. 

아울러 대법원 판례에서 제시된 "질병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에는 질병 자체뿐만 아니라그 질병으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 수술도 포함될 수 있다'는 취지의 법리를 근거로, 약관성 ‘직접적인 치료’라는 문언을 지나치게 협소하게 해석해서는 안 된다는 의견을 제시하였습니다. 

이처럼 보험약관의 단어 하나, 특히 ‘직접적인’이라는 표현 하나가 보험금 지급 여부를 좌우할 수 있습니다. 

그래서 손해사정사는 단순히 진단명과 수술명을 확인하는 업무에 그치지 않습니다. 의무기록 속 치료의 목적과 인과관계를 확인하고, 이를 약관의 문언 및 관련 법리에 대입하여 보험금 지급책임을 객관적으로 판단하는 과정이 필요합니다. 

이번 사례의 경우 특히 고객님께서 저를 깊게 신뢰해 주셨고, 바쁘신 와중에도 소견서 발급, 동시감정 등의 과정에 적극 협조해 주셔서 잘 해결될 수 있어 감사드립니다. 

*본 건 사례는 올받음 손해사정을 통해 지급되었습니다.