손해사정사 총평

알릴의무 위반 확인 위한 현장심사? 무료선임제도 통해 객관적인 검토 받아 보실 수 있습니다.

500 만원 지급

본 사례는 보험가입 후 6개월 이내 보험금이 청구되어 보험사에서 근접사고에 따른 계약전 알릴의무 위반 여부를 확인하기 위한 현장심사를 진행한 사례입니다. 

이런 경우 건강보험심사평가원의 보험 가입전 5년이내의 진료이력을 확인하게 됩니다. 본 건의 경우 “계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실”에 대한 알릴 의무 위반이 확인 되었으나, 해당 치료는 상해로 인한 치료로 보험금 청구 사유와 인과관계가 없어 보험금도 지급되었으며, 계약 역시 유지되었습니다. 

알릴의무 위반 여부는 단순히 과거 병력이 존재한다는 이유만으로 결정되는 것이 아니라, 고지대상 해당여부, 고의 또는 중과실의 존재, 청구 사유와의 인과관계 등을 종합적으로 검토하여 판단됩니다. 

따라서 보험사로부터 현장심사 안내를 받았다는 이유만으로 보험금 지급이 불가능하다고 단정할 필요는 없습니다. 객관적인 의료기록과 보험약관을 근거로 사실관계를 충분히 소명하는 것이 중요하며, 필요한 경우 소비자의 손해사정사 무료선임제도를 활용하여 전문적인 도움을 받는 것이 바람직합니다. 

** 본 건 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.