부유방 Q83.1 수술 후 보험사 지급심사 연락을 받은 사례

지급

부유방 Q83.1, 유방통 N64.4 진단으로 수술을 받고 보험금을 청구했습니다. 그런데 보험사에서 Q코드는 유전질환으로 볼 수 있다며 추가 확인이 필요하다는 식으로 연락을 받았습니다.

한 보험사에서는 손해사정사 선임 관련 알림톡과 연락처를 보내줬고, 다른 보험사에서는 Q코드 유전질환이 아니라 질병으로 인해 수술을 진행했다는 진단서나 소견서를 다시 받아오라고 했습니다. 수술은 단순히 미용 목적이 아니라 통증과 불편 때문에 받은 건데, 코드만 보고 지급심사가 길어지니 답답한 상황이었습니다.

손해사정사 총평

부유방 Q83.1 코드와 질병 치료 목적

Q83.1 코드 자체만 보고 지급 여부를 단정하기보다는 실제 수술 목적과 증상, 의학적 필요성을 확인해야 합니다. 유방통, 생활상 불편, 반복 증상, 의사의 수술 소견이 기록에 남아 있는지가 중요합니다. 먼저 보험사의 추가 확인 사유를 확인하고, 그 사유에 맞춰 진단서와 소견서에 질병 치료 목적이 드러나도록 보완하는 방식으로 대응하는 것이 좋습니다.