손해사정사 총평

펫보험, 고지의무 위반 있어도 지급 가능합니다!

250 만원 지급

펫보험은 가입 후 비교적 이른 시기에 고액 치료비를 청구하거나 반복.만성질환을 청구하면 과거 진료이력이 중요한 심사자료가 될 수 있습니다. 

따라서 펫보험에서 보험금 지급 여부를 좌우하는 핵심 쟁점 중 하나가 계약 전 알릴의무(고지의무)위반 여부입니다. 특히 가입 전 동물병원 진료기록과 가입 당시 고지내용의 일치 여부가 중요합니다. 

펫보험 보험금 지급을 위한 핵심 체크 포인트!!

1.가입 전 진료기록부터 확인해야합니다. 

보험사는 보험금 청구 후 반려 동물의 과거 진료기록을 통해 기존 질환, 반복 증상, 검사.투약.치료 이력 등을 확인할 수 있습니다. 따라서 청구 전 가입일 이전 동물병원 진료기록과 가입 당시 질문사항을 대조하는 것이 중요합니다. 

2.과거 병력이 있다고 곧바로 고지의무 위반은 아닙니다. 

핵심은 단순히 과거 진료가 있었는냐가 아니라, 보험회사가 가입 당시 질문한 “중요한 사항”에 해당하는지, 질문에 사실과 다르게 답변했는지 등을 구체적으로 검토하는 것입니다. 진료기록에 병명이 기재되어 있다는 이유만으로 일률적으로 고지의무 위반이라고 단정하기를 어렵습니다. 

3.가입 전 증상과 현재 청구질환의 상당인과관계를 확인해야 합니다. 

예를 들어 가입전 피부질환 진료가 있었는데 가입 후 슬개골 질환으로 보험금을 청구한 경우라면, 고거 병력의 고지 여부뿐 아니라 현재 보험금 청구 사유와의 관련성 및 약관상 보장제한을 별도롤 검토해야 합니다. 

4.현장심사에서는 진료기록의 ‘문구’보다 실제 진료경위를 확인해야 합니다. 

동물병원 차트에는 보호자의 단순호소, 의증, 확정진단, 예방적 검사 등이 혼재할 수 있습니다. 따라서 증상발생→내원→검사→진단→치료의 시간적 흐름을 재구성하여 확정된 기존질환인지 단순 증상인지를 구별하는 것이 중요합니다. 

5.보험금 청구 전에 자료를 먼저 정리하는 것이 유리합니다.

가입일, 최초 증상 발생일, 최초 진료일, 확정진단일, 과거 동일 또는 유사증상 여부, 가입 당시 고지내용을 하나의 타임라인으로 정리하면 쟁점이 명확해집니다. 

“과거 병력이 있다”가 반드시 고지의무 위반이 되는 것은 아닙니다. 가입 당시 질문사항, 실제 고지내용, 과거 진료기록, 현재 청구질환을 서로 대조하여 판단해야 합니다. 

본 사례의 경우 안타깝게 위장질환 관련 치료 이력으로 고지의무 위반이 확인되었지만, 현재 청구질환인 심혈관질환과의 인과관계 없음으로 보험금을 수령하였습니다. 

고지의무 위반이 위반이 있어도 보험금은 지급될 수 있습니다. 

단, 구체적인 고지의무 위반 및 계약해지.보험금 지급 여부는 해당 상품의 가입 당시 청약서 질문사항과 약관, 실제 고지 경위에 따라 개별적으로 판단해야 합니다!!

**본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.