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520 만원 지급본 사례는 유방의 결절 치료 및 입원 적정성과 비급여 치료비 검토를 위한 현장심사였습니다.
치료 적정성은 한국유방학회·대한외과학회 진료지침을, 입원 적정성은 대법원 판결, 건강보험심사평가원의 「입원료 일반원칙」, 주치의 소견서 및 의무기록을 근거로 검토하였습니다.
비급여 항목인 콜파인 3cc 주사료의 단가 및 사용량에 대한 이견과 관련하여, 이전 수술에서는 우측 유방 12시 및 8시 30분 방향의 약 10mm 종괴 2개 절제 후 3개(개당 700,000원)를 사용하였으며, 금번 수술에서는 좌측 유방 6시 방향의 약 16mm 종괴 1개 절제 후 2개(개당 600,000원)를 사용한 것으로 확인됨.
금번 적용 단가는 병원의 2026년도 단가 인하에 따른 것으로 확인되었으며, 수술 부위, 병변의 크기 및 개수, 사용량과 단가 변동 사유를 종합적으로 검토한 결과 해당 비급여 치료비의 적정성이 인정되어 보험금이 지급되었음.
일반인인 피보험자가 치료내용 및 처방약물에 대하여 이렇게 자세히 알기는 어렵습니다. 따라서 의사의 처치에 따라 치료 받았을 뿐인데 이에 대한 적정성을 검토하기 위한 현장심사 안내를 받는것에 대하여 이해가 어려울 수 있습니다.
이런 경우 손해사정사 무료선임제도를 통해 도움받으시면 답답함 없이 사안을 해결하시는데 도움될 수 있습니다.
**본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
양순규 손해사정사
전문 분야 | 실손, 여성질환
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최유진 손해사정사님, 감사합니다. 후속적으로 자문구할때도 성심껏 답변해주셔서 큰 도움이 되었습니다.
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