250 만원 지급암 치료 후 실비 청구했는데 고지의무 위반조사로 현장심사 나온다고 하면 많이 걱정되실 겁니다.
특히 고객님 입장에서는
“내가 뭘 잘못한 걸까?”
“보험금이 아예 안 나오는 건가?”
“조사를 받으면 불리해지는 건 아닐까?”
이런 걱정이 가장 먼저 드실 텐데요.
하지만 중요한 점은,
고지의무 위반 사실만으로 보험금이 무조건 부지급되는 것은 아니라는 것입니다.
본 사례 고객께서는 보험계약후 국가검진에서 유방 종괴 의심소견으로 정밀검사 결과 유방암으로 확진되었고 치료실비에 대해 보험금 청구하였으나 보험사로 부터 고지의무 이행여부에 대한 현장조사 안내를 받으셨습니다. 다행히 손해사정사 무료선임제도를 통해 손해사정 받으셨고, 저는 병원 5곳의 의료정보를 확인하여 확인결과 진료기록과 유방암 진단과 인과관계 성립되지 않았고 치료받은 질병 또한 계약체결에 영향을 미칠만한 중요한 사항이 아니라고 판단하였고, 이에 대해 강력히 주장하였습니다.
결국 중요한 것은
막연히 불안해하는 것이 아니라,
보험회사가 무엇을 근거로 문제를 제기하는지 정확히 파악하는 것입니다.
실무에서는 다음과 같은 쟁점을 다시 검토해볼 수 있습니다.
청약서 질문이 명확했는지
문제 되는 병력이 실제로 중요한 사항인지
병력과 현재 청구사유 사이에 관련성이 있는지
이처럼 고지의무 위반 분쟁은 문구 하나, 기록 하나로 결론이 달라질 수 있는 매우 세밀한 영역입니다.
따라서 단순히 “보험사에서 안 된다고 했다”는 이유만으로 포기하실 필요는 없습니다.
** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
양순규 손해사정사
전문 분야 | 실손, 여성질환
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최유진 손해사정사님, 감사합니다. 후속적으로 자문구할때도 성심껏 답변해주셔서 큰 도움이 되었습니다.
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