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체외충격파치료, 이제 실손보상 받기 어려울까요?
20 만원 지급치료 횟수보다 중요한 것은 의학적 필요성과 증상의 개선입니다.
최근 실손의료보험에서 비급여 도수치료와 체외충격파치료를 둘러싼 보험금 지급 분쟁이 지속적으로 발생하고 있습니다.
특히 반복적인 치료에 대해 보험회사가 치료의 필요성, 적정 횟수, 객관적인 증상 개선 여부 등을 확인하면서 보험금 심사가 더욱 까다로워지고 있습니다.
그렇다면 도수치료나 체외충격파 치료를 여러 차례 받았다는 이유만으로 보험금을 지급받을 수 없는 것일까요?
반드시 그렇지는 않습니다.
지속적인 목과 어깨 통증, 반복된 도수치료와 체외충격파치료
의뢰인은 장시간 앉아서 시험을 준비하던 중 목과 어깨에 통증이 발생하였고, 스트레칭 과정에서 증상이 악화되면서 두통까지 동반되었습니다.
병원에서는 근근막통증증후군(Myofascial Pain Syndrome), 경추통(Cervicalgia), 경추부 염좌 등의 진단을 받았습니다.
이후 2026년 7월부터 10월까지 도수치료와 체외충격파 등 보존적 치료를 지속적으로 시행받았습니다.
그러나 반복적인 비급여 치료에 대한 보험금 심사 과정에서 치료의 적정성이 주요 쟁점으로 제기되었고, 의뢰인은 손해사정사 무료선임권을 통해 올받음손해사정에 도움을 요청하였습니다.
진단명과 치료방법 사이의 의학적 인과관계, 치료 적응증 및 실제 증상 개선 여부를 중점적으로 검토하였습니다.
특히 주목한 부분은 진료기록에 나타난 통증의 변화였습니다.
의무기록상 통증점수는 최초 10점에서 3점으로 감소하였습니다.
단순히 통증이 있다는 진술이나 반복적인 처방만으로 모든 치료의 적정성이 인정되는 것은 아닙니다. 반대로 치료 횟수가 많다는 사정만으로 일률적인 면책 판단을 하는 것 역시 신중해야 합니다.
보험금 지급심사에서 중요한 것은 치료를 몇 번 받았느냐는 숫자만이 아니라, 왜 그 치료가 필요했고 그 결과 환자의 상태가 어떻게 호전 되었느냐를 객관적으로 확인하는 것입니다.
** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
장유라 손해사정사
전문 분야 | 실손, 도수/체외충격파
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