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간편가입 실손보험 고지의무 현장심사 대응 사례
320 만원 지급유병자보험 가입자인 고객은 가입 후 2년 이내 발생한 암치료비에 대하여 중대질환 청구라는 이유로 과거 병력과 계약 전 알릴 의무 위반 여부를 확인하기 위한 현장심사 안내를 받고 당황하여 연락을 주셨습니다.
피보험자에게는 과거 당뇨병과 뇌경색증으로 반복적인 통원치료를 받은 이력이 있었습니다.
이번 손해사정의 핵심은 과거 치료이력이 있다는 사실만으로 고지의무 위반이 성립하는가였습니다.
간편가입보험의 고지사항 중 ‘최근 2년 이내 계속하여 7일 이상 치료’라는 문구에 주목하였습니다.
피보험자는 2년의 기간동안 당뇨병으로 총 7회 통원한 사실이 확인되었으나, 이를 곧바로 약관상 '계속하여 7일 이상 치료'에 해당한다고 단정하기는 어렵다고 판단하였습니다.
특히 이 치료 사실이 피보험자가 가입한 유병자 가입 상품 보험계약 당시 객관적으로 “보험자가 그 사실을 알았다면 그 계약을 체결하지 아니하든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 아니하였으리라”고 평가 되기 어렵다는 내용의 의견을 개진하여 보험금을 무사히 수령하게 되었습니다.
고지의무 위반 심사에서 중요한 것은 어떤 질병으로 치료받았는지가 아니라, 가입 당시 보험회사가 질문한 사항에 해당하는 치료이력이 있었는지, 그리고 이를 사실대로 고지하였는지를 객관적으로 판단하는 것입니다.
보험금 지급 여부는 최종 심사 결과에 따라 결정되지만, 그 과정에서 소비자의 정당한 권리가 침해되지 않도록 의학적 기록과 약관, 법률적 근거를 면밀하게 검토하는 것이 손해사정사의 역할입니다.
** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
송수미 손해사정사
전문 분야 | 실손, 고지의무
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