240 만원 지급암치료비를 청구했는데 갑자기 “현장심사”안내를 받으면 내 보험금이 잘 나올지 누구나 불안합니다.
하지만 현장심사=보험금 지급거절은 아닙니다!!
보험사는 주로 아래 내용을 확인합니다.
1.보험 가입 전에 암과 관련된 증상이나 검사, 치료 사실이 있었는지
2.병원 진료기록과 보험 가입 당시 고지 내용이 일치하는지
3.가입 전 이상 소견과 현재 암 진단 사이에 관련성이 있는지
4.계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 있는지
현장심사에서는 진료기록 확인, 병력 확인, 사실관계에 대한 질문이 이루어집니다.
보험사의 현장심사 안내나 고지의무 위반 조사가 무조건 악의적인 것은 아닐 수 있습니다.
보험은 가입자 모두의 보험료로 운영되는 만큼, 보험금은 약관에 따라 공정하고 정확하게 지급되어야 합니다. 보험사는 이 부분을 가장 염려하기 때문에 필요한 경우 계약 당시의 고지사항이나 진료 경위를 확인하는 절차를 진행하기도 하는 것입니다.
물론 심사 과정에서 보험사의 부당한 판단이 있어서는 안 되지만, 현장심사 자체를 무조건 나쁜 의도로만 볼 필요도 없습니다. 가장 중요한 것은 감정적으로 대응하기 보다 객관적인 의무기록을 기준으로 보험사의 의문에 대하여 정확하게 설명해 나가는 것입니다.
이 과정에서 전문 손해사정사의 도움이 필요할 수 있습니다.
본 사례도 암치료비 실손보험 가입 후 2년 이내에 청구하니 보험사에서 고지의무위반에 대한 현장조사를 시행한다는 안내를 받으셨고, 올받음 손해사정의 무료선임제도를 이용한 전문손해사정을 통해 고지의무 위반 사항에 해당되는 사실 없음을 증명하여 보험금을 지급 받으신 사례입니다.
**본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
이성식 손해사정사
전문 분야 | 실손, 고지의무
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