15 만원 지급보험가입 후 일정 기간 내 고혈압 및 고지혈증으로 실손의료비를 청구하여
보험사의 계약 전 알릴의무 확인을 위한 현장심사가 진행된 사례입니다.
건강보험심사평가원 자료, 건강검진 결과 및 의무기록을 종합적으로 검토한 결과,
보험가입 전 건강검진에서 고혈압으로 진료를 권고 받은 사실은 있었으나
청약 전 고혈압·고지혈증에 대한 진단이나 약물 처방 이력은 확인되지 않았습니다.
다만 계약 전 알릴의무 검토 대상이 되는 피부질환의 진료이력은 확인되었으나,
보험금 청구 사유와의 인과관계가 인정되지 않아 계약 해지
또는 보험금 지급 거절 사유에는 해당하지 않는 것으로 판단되었습니다.
고지의무에 대하여 고의 또는 중대한 과실로 위반한 경우가 아니라면, 인과관계와 사안의 경중에 따라서 보험금 지급도 가능하며, 계약해지가 되지 않을 여지도 있으니 손해사정사 무료선임제도 통해 손해사정 받으시길 추천드립니다.
**본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
김수현 손해사정사
전문 분야 | 실손, 고지의무
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친절하시고 일 처리 믿을 수 있어요~ ^^
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