120 만원 지급손해사정관 선임 통보로 안되겠구나 싶었는데 내용 전달 받으시고 다퉈볼만한 여지가 있다고 하셔서 진행했습니다. 요청하신 서류 전달외에 제가 귀찮을만한 걱정할만한 일 없이 정말 군더더기없이 깔끔하게 일처리하셨습니다.
결과는 반신반의했는데 한 번에 처리되어 감사드립니다.
적극 추천합니다!
저신장증은 자녀의 외형적 성장과 직결되므로 매우 중대한 사안으로 생각됩니다. 따라서 최근 이에 대한 치료가 급증하고 있고, 자연스럽게 보험금 청구에 대한 분쟁도 많아졌습니다.
먼저 2021년 7월을 기준으로 4세대 실손의 경우는 약관에 “성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액 본인부담금”에 대하여 면책을 규정하였고, 금감원의 판단도 이와 동일하여 특발성 저신장(E34.3) 치료약제비와 전액 본인부담금으로 청구된 약값은 원칙적으로 실손보험 지급 대상이 아니다라는 의견입니다.
그렇다면 21년 이전 가입된 실손에서 특발성 저신장(E34.3)치료실비 지급 기준은 무엇일까요?
특발성 저신장(E34.3) 진단명 자체가 아니라
1.질병치료를 위한 의학적 필요성
2.약관상 보상 제외 사유 해당 여부를 기준으로 판단합니다.
즉, 4세대 이전 실손보험 약관의 경우에는 성장호르몬제를 명시적으로 면책하는 조항이 없었기 때문에 개별 약관 해석과 치료목적의 입증에 따라 청구 건별로 지급여부가 복잡하고 다르게 판단되는 것입니다.
보험사의 경우 현재 4세대에서 면책으로 규정하고 있는 만큼, 이전 세대 가입된 실손보험에 의한 청구라도 더욱 까다롭게 심사하는 이유이기도 합니다.
특발성 저신장(E34.3)으로 치료 후 실손보험 보상 받기 위해서는 결국, 4세대 이전 가입한 실손보험으로, 의무기록상 저신장치료, 성장장애 치료, 의학적 적응증이 명확히 명시되는 경우 실손보상이 가능합니다.
본 사례 또한 이러한 의무 기록상 치료 주기, 아이의 골연령, 성장속도, 신장백분위 등의 검사 결과등을 바탕으로 성장호르몬 치료 목적임을 입증하여 지급될수있었습니다.
** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
남궁재선 손해사정사
전문 분야 | 실손, 어린이
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