400 만원 지급비벨브 협착 수술의 실손보험금 주요 쟁점은 ,
1. 의학적 치료목적 vs 미용적목적인가의 판단
2.객관적으로 인정되는 기능장애가 있는지의 여부
3.실제 시행한 시술과 기능개선의 연관성이 있는가
4.부가가치세 부과에 대한 사항 등 입니다.
이러한 쟁점들이 확인 된 경우에 치료목적으로 인정되어 보험금 수령이 가능합니다.
이번 사례의 고객님은 과거 비골 골절로 발생한 코 휘어짐이 발생하여 비강폐색 증상을 지속적으로 호소하였습니다. 이에 손해사정을 통해 객관적 검사소견을 제시하고, 단순 미용목적이 아닌 코의 기능적 회복을 위한 것임을 입증하였습니다.
수술기록을 통해
① 만곡된 비중격을 절제·교정하는 비중격교정술(septoplasty)
② 비후된 하비갑개를 축소하여 비강 내 기도 공간을 확보하는 고주파 하비갑개성형술
③ 협착된 비밸브를 확장·재건하기 위한 비밸브 재건술(batten graft 및 spreader graft 포함)
④ 과거 외상으로 변형된 비골을 교정하기 위한 비골 골절 관혈적 정복술 등이 시행된 것이 확인되었고,
이는 단순히 코의 외관을 개선하기 위한 성형적 조작과는 달리, 비중격 편위·하비갑개 비후·비밸브 협착 및 외상 후 비골 변형으로 저하된 비강 기도(nasal airway)를 구조적으로 교정하여 비폐색을 개선하기 위한 기능적 치료행위라는 점에서 의학적 목적이 분명한 수술이었습니다.
또 진료비 영수증상 일부 코성형 관련 비급여 항목에 부가가치세가 부과된 사실이 확인되어 보험사에서 이를 이유로 미용성형으로 주장하였으나, 특정 진료항목의 비급여 여부 또는 부가가치세 부과 여부만으로 해당 수술 전체의 의학적 목적을 미용수술로 단정하기는 곤란하다는 의견을 개진하였고, 수술과정중 일부 미용부분은 제외하고 정당한 보험금 수령이 가능하였습니다.
**본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
이성열 손해사정사
전문 분야 | 실손, 기타
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