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고주파온열암치료와 면역주사, 실손보험에서 보상받을 수 있을까?
250 만원 지급암의 직접치료와 비급여 의료비 보상
환자는 항암화학요법을 지속하던 중 5차 항암치료 직후 심한 전신쇠약과 식욕저하를 호소하여 요양병원에 입원하였습니다.
입원기간 중 고주파온열암치료와 면역주사를 비롯하여 항암치료에 따른 골수억제 및 빈혈 관리, 중심정맥관 관리 등의 의료적 처치를 받았습니다.
그러나 실손의료비 청구 과정에서 해당 비급여 치료가 암의 직접치료에 해당하는지, 단순한 면역력 증진이나 회복 목적의 치료인지가 주요 쟁점이 되었습니다.
올받음 소비자 선임권을 통해 사건을 수임하고, 항암치료 경과와 요양병원 의무기록, 주치의 소견서 및 적용 보험약관을 종합적으로 검토하였습니다.
특히 환자는 과거 항암치료 과정에서 발열과 호중구감소증으로 응급실 치료를 받은 이력이 있었으며, 입원 중에도 항암 관련 합병증에 대한 관찰과 처치가 이루어졌습니다.
이에 고주파온열암치료와 면역조절치료의 시행 목적을 단순한 건강증진이나 피로회복으로 일률적으로 판단하기보다, 환자의 암 진행 상태와 표준 항암치료의 연속성, 주치의의 치료 목적 및 실제 의료행위의 필요성을 개별적으로 검토해야 한다는 의견을 제시하였고, 최종 보험금을 수령하게 되었습니다.
물론 모든 고주파온열암치료나 면역주사가 실손보험의 보상 대상이 되는 것은 아닙니다.
치료의 의학적 필요성, 유효성, 약관상 보상요건 및 면책사항에 대한 검토가 필요합니다.
암 환자의 비급여 치료에 대한 보험금 심사는 치료 명칭만으로 결론을 내려서는 안 됩니다.
환자의 질병 상태와 실제 치료 경과를 객관적으로 확인하고, 개별 의료행위가 보험약관상 보상요건을 충족하는지 판단하는 과정이 중요합니다.
그것이 이번 손해사정에서 가장 중점적으로 살펴본 부분입니다.
** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
송수미 손해사정사
전문 분야 | 실손, 기타
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