900 만원 지급이번 사례는 보험가입 이후 자궁근종으로 수술과 난관절제술을 같이 시행한 사례로 자궁근종으로인한 산부인과 치료력이 알릴의무에 해당하지 않는 사항을 확인 검토하여 지급받은 사례입니다.
보험가입시 알릴의무란 보험업법에서 말하는 고지의무를 이행하기 위한 것입니다.
또한, 보험가입 전 청약서의 질문사항에 대한 답변은 이 알릴의무를 이행하기 위한 것으로 보험청약의 승낙여부, 부담보조건, 보험료 등을 결정하는 중요한 사안입니다.
보통 5년이내 치료와 투약이력, 1년이내 추가검사, 재검사 이력, 3개월이내의 치료, 입원, 수술, 투약, 진단, 소견서 발급이력등을 묻게 됩니다.
병원 방문 후 시간이 지나고 그다지 큰 질환이 아니라면 본인의 치료을 잊게 되거나 중요한 사항이 아니라고 자체 판단하여 보험가입시 고지하지 않아 이후 보험금 청구시 곤란을 겪는 경우가 많습니다. 현재는 건강보험심사평가원 등의 자료 확인이 용이하니 정확한 치료이력을 확인 후 보험에 가입하시는 것이 좋습니다.
그러나 알릴의무를 위반한다고 하여 무조건 보험금 지급이 거절되는 것은 아닙니다. 알릴의무 위반 사항과 청구한 치료내역 사이에 인과관계가 있을 경우는 보험금 지급이 거절될 수 있지만, 인과 관계가 없는 경우는 보험금 지급이 가능합니다. 단, 이 경우는 보험금 지급이후 보험계약이 해지될 수 있거나, 일정 치료에 대한 부담보 조건이 추가되는 경우가 발생될 수 있습니다.
본 사례의 경우 보험가입후 근접하게 질환의 진단과 치료가 이루어지며 현장심사를 받은 경우인데, 보험 가입전 초음파검사만 시행 되었을뿐 치료나, 입원, 수술의 이력등에 해당되지 않음을 의무기록등을 검토하여 증명하였고, 청구한 보험금 전액을 수령한 사례입니다.
*본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
김은선 손해사정사
전문 분야 | 실손, 고지의무
