손해사정사 총평

M519 신경성형술받고 보험금 320만원 받음

320 만원 지급

본 사례는 보험 가입 후 얼마 지나지 않은 시기에 신경성형술 시술 후 보험금이 청구되어 고지의무 위반 조사와 신경성형술 후 입원의 적정성을 심사해야하는 사례였습니다. 

고지의무 위반 조사의 경우 건간보험심사평가원의 보험가입일 이전 5년간의 의료기록을 토대로 하여 판단하게 되며, 보험가입시 작성한 청약서상 질문에 성실하게 답변하였고, 불고지, 부실고지 사실이 없다면 문제될 것이 없습니다. 다만, 고의성 없이 불고지 된 사항에 대하여는보험금 청구내용과의 인과관계를 따라 보험금 지급 여부가 판단됩니다. 본 건은 고객께서 의무기록 적극 협조해 주시어 고지의무 사항 없음 확인되었습니다. 

또 신경성형술의 경우 최근 입원의 실질적 필요성에 대해 보험사가 큰 쟁점화 하는만큼 지급이 어려운 경우가 많습니다. 입원의 실질적 적정성이 인정되기 위해서는 수술후 출혈, 마비, 통증등의 지속적관찰이 필요했다는 소견과 사실입증이 되어야 합니다. 본 건의 경우 지속적인 통증관리가 이슈되어 입원의 실질적 필요성이 입증되었고 보험금이 지급될 수 있었습니다. 

보험금 청구 후 보험사의 현장심사 안내가 온다면 3영업일 이내 무료선임제도 권리 꼭 사용하시길 추천드립니다. 

**본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.