암 진단 보험금 후기와 보상 사례

실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 암 진단 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.

보상 사례

간편가입보험의 계약전 알릴의무 분쟁 해결하고 진단금 1000만원 수령!

간편가입보험(간편심사보험)은 일반보험보다 고지 항목이 축소되어 있을 뿐, 계약전 알릴의무 자체가 완화되는 것은 아닙니다. 오히려 질문 항목이 적기 때문에 각 질문의 기간·행위·진단 내용을 정확하게 해석하는 것이 중요합니다. 계약전 알릴의무 확인의 가장 중요한 원칙은 - “질문한 것에 정확하게 답한다” 입니다.    계약전 알릴의무는 기본적으로 보험회사가 청약서에서 질문한 중요한 사항에 대해 계약자·피보험자가 알고 있는 사실을 사실대로 답변하는 의무 입니다.   따라서 간편보험이라고 해서 과거 병력을 임의로 전부 고지해야 하는 것도 아니고, 반대로 “유병자보험이니까 대충 답해도 된다”는 것도 아닙니다.   실무에서는 먼저 해당 상품의 실제 계약전 알릴의무 질문지 원문 을 확보하여 문언 그대로 판단하는 것이 핵심입니다.   간편가입 보험은 상품에 따라 질문구조가 다릅니다.    예컨대 최근 3개월 이내의 진찰·검사 결과, 일정 기간 이내의 입원·수술, 일정 기간 이내 특정 중대질환의 진단·치료 여부 등을 묻는 방식입니다.   보험회사·상품·가입시기에 따라 질문 내용과 대상 질환, 기간, 입원·수술의 정의가 달라질 수 있으므로 반드시 해당 계약의 청약서 질문표를 확인해야 하고, 흔히 3-2-5, 3-2-5-5와 같은 숫자만 외우면 보험금 청구시 어려움이 발생될 수 있습니다.    또 진단일, 초진일, 입원일 , 투약일, 수술일, 추가검사 권유일 등을 각각 확인해야 합니다.  특히 진료를 받은 날짜와 실제 진단이 확정된 날짜가 다른 경우가 있으므로 단순히 병원 방문일만 보고 판단해서는 안 됩니다. ** 추가검사, 재검사의 의미는?   최근 금융감독원 금융분쟁조정위원회도 간편심사보험의 고지의무와 관련하여 치료 필요성이 없는 정기검사나 단순 추적관찰을 곧바로 ‘추가검사’에 해당한다고 볼 수 없다는 취지 를 발표했습니다.    왜 다시 검사하도록 했는지, 질환 의심에 따른 추가검사인지, 단순 정기적 추적검사인지 를 구분해야 합니다.   추가검사 또는 재검사 란 최초 검사에서 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 하기 위하여 추가적으로 시행하는 검사 를 의미합니다. 특히 ‘추적관찰’과 ‘이상소견에 따른 추가검사’의 구별 은 간편보험 고지의무 분쟁에서 매우 중요한 쟁점입니다. 명칭이 F/U라고 되어 있다는 이유만으로 판단하기보다는 당시 의무기록과 검사결과를 통해 실질적인 검사 목적을 확인하는 것이 타당합니다.   본 사례의 고객님은 간편보험가입 3개월이내 병원 흉부CT검사를 받은 사실이 확인되었으나. 이는 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술, 추가검사, 재검사 필요소견이 없는 단순 검사였습니다.  또한 의사로부터 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서를 포함하여 서면으로 교부한 경우로도 볼 수 없어 보험가입전 알릴의무에 해당하는 병력으로 볼 수 없다는 주장을 통하여 진단금이 무사히 수령될 수 있었습니다.    보험가입전 알릴의무 위반에 대하여 막연히 두려워하기 보다 가입전 질문 사항을 정확히 파악해 가면 대응하면 충분히 가능성이 있습니다.  **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.   

보상 사례

암치료비 청구하니 고지의무 현장심사 안내? 보험사는 무엇이 알고 싶은 걸까요?

암치료비를 청구했는데 갑자기 “현장심사”안내를 받으면 내 보험금이 잘 나올지 누구나 불안합니다.  하지만 현장심사=보험금 지급거절은 아닙니다!! 보험사는 주로 아래 내용을 확인합니다.  1.보험 가입 전에 암과 관련된 증상이나 검사, 치료 사실이 있었는지 2.병원 진료기록과 보험 가입 당시 고지 내용이 일치하는지 3.가입 전 이상 소견과 현재 암 진단 사이에 관련성이 있는지 4.계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 있는지 현장심사에서는 진료기록 확인, 병력 확인, 사실관계에 대한 질문이 이루어집니다.  보험사의 현장심사 안내나 고지의무 위반 조사가 무조건 악의적인 것은 아닐 수 있습니다.  보험은 가입자 모두의 보험료로 운영되는 만큼, 보험금은 약관에 따라 공정하고 정확하게 지급되어야 합니다. 보험사는 이 부분을 가장 염려하기 때문에 필요한 경우 계약 당시의 고지사항이나 진료 경위를 확인하는 절차를 진행하기도 하는 것입니다.  물론 심사 과정에서 보험사의 부당한 판단이 있어서는 안 되지만, 현장심사 자체를 무조건 나쁜 의도로만 볼 필요도 없습니다. 가장 중요한 것은 감정적으로 대응하기 보다 객관적인 의무기록을 기준으로 보험사의 의문에 대하여 정확하게 설명해 나가는 것입니다.  이 과정에서 전문 손해사정사의 도움이 필요할 수 있습니다.    본 사례도 암치료비 실손보험 가입 후 2년 이내에 청구하니 보험사에서 고지의무위반에 대한 현장조사를 시행한다는 안내를 받으셨고, 올받음 손해사정의 무료선임제도를 이용한 전문손해사정을 통해 고지의무 위반 사항에 해당되는 사실 없음을 증명하여 보험금을 지급 받으신 사례입니다.  **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.   

보상 사례

결장의 제자리암

건강검진으로 결정내 용종제거. 수술비는 지급 받았으나 조직검사결과지 등을 토대로 고등급 선종의 제자리암 지급받은 사례입니다. 선종이란 일반적으로 KCD상 D코드로 표기되며 양성종양으로 암 진단비 대상이 아니지만, 병리 해석에 따라 제자리암으로 판단되는 경우도 있으므로, 양성종양이니 암이 아니구나라고 사전에 청구를 포기하기 전에 약관상 제자리암 담보가 있는지 확인하시고 손해사정사와 상담해 보시기를 권유드립니다. 이 사례도 손해사정의뢰가 없었다면 보험금 수령이 어려운 사례였지만 손해사정을 통해 고등급 서종 이란 의견을 이끌어내며 보험금 수령에 도움을 드릴 수 있었습니다.

보상 사례

유방의 제자리암 과 고지의무 확인

유병자가 암보험을 들고 그것도 하필 1년 미만에 보험청구할일이 생기니 당황스럽고 보험관리를 못해서 예전 기억만 가지고 올해초에 보험가입했는데 유병자 입장이다 보니 병원 다닌 기록이 많아서 보험 들때 그렇게 확인했는데도 청구하고 나서 현장조사 나온다는 이야기에 혼자는 해결이 어렵겠다 싶어 언릉 손해사정사 선임을 알아 보던중 올받음이 눈에 띄어 무작정 연락처를 남겼는데 전화도 빨리 주셔서 상담 하던중에 제가 먼저 바로 계약을 하자 했습니다. 그리고 제 상황을 보시고는 예상해 주신대로 거의 똑같이 일이 진행되고 성격 급하고 걱정 많은 저를 위해 현장조사자 만날때 어떻게 하라고 병원에서 만나서 한번 더 설명해 주시고 또 제가 놀란게 일을 참 정직하게 그리고 일이 다 마무리되고 수수료 입금할때 깔끔하게 딱 떨어지게 일처리 빨리 해주시는거에 한번 더 막판에 반했습니다. 그리고 제 개인민감정보 잘 보호해 주셔서 그거 진짜 감사드려요. 자신있게 추천드리고 싶습니다.

보상 사례

암 진단 보험금 후기와 보상 사례

간편가입보험의 계약전 알릴의무 분쟁 해결하고 진단금 1000만원 수령!

암치료비 청구하니 고지의무 현장심사 안내? 보험사는 무엇이 알고 싶은 걸까요?

결장의 제자리암

유방의 제자리암 과 고지의무 확인

중증 자궁경부이형성[N87.2] 진단 후 제자리암 진단비 수령 받은 사례

D01.2 직장의 제자리암종 진단금 분쟁 해결 사례

중등도 자궁경부이형성증(CIN3) 진단 후 제자리암 청구

직장의 신경내분비악성종양(C20) 진단 후 직장암 진단금 수령

암진단금

관련 FAQ