암 진단 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 암 진단 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
보상 사례
암치료비 청구하니 고지의무 현장심사 안내? 보험사는 무엇이 알고 싶은 걸까요?
암치료비를 청구했는데 갑자기 “현장심사”안내를 받으면 내 보험금이 잘 나올지 누구나 불안합니다. 하지만 현장심사=보험금 지급거절은 아닙니다!! 보험사는 주로 아래 내용을 확인합니다. 1.보험 가입 전에 암과 관련된 증상이나 검사, 치료 사실이 있었는지 2.병원 진료기록과 보험 가입 당시 고지 내용이 일치하는지 3.가입 전 이상 소견과 현재 암 진단 사이에 관련성이 있는지 4.계약 전 알릴의무를 위반한 사실이 있는지 현장심사에서는 진료기록 확인, 병력 확인, 사실관계에 대한 질문이 이루어집니다. 보험사의 현장심사 안내나 고지의무 위반 조사가 무조건 악의적인 것은 아닐 수 있습니다. 보험은 가입자 모두의 보험료로 운영되는 만큼, 보험금은 약관에 따라 공정하고 정확하게 지급되어야 합니다. 보험사는 이 부분을 가장 염려하기 때문에 필요한 경우 계약 당시의 고지사항이나 진료 경위를 확인하는 절차를 진행하기도 하는 것입니다. 물론 심사 과정에서 보험사의 부당한 판단이 있어서는 안 되지만, 현장심사 자체를 무조건 나쁜 의도로만 볼 필요도 없습니다. 가장 중요한 것은 감정적으로 대응하기 보다 객관적인 의무기록을 기준으로 보험사의 의문에 대하여 정확하게 설명해 나가는 것입니다. 이 과정에서 전문 손해사정사의 도움이 필요할 수 있습니다. 본 사례도 암치료비 실손보험 가입 후 2년 이내에 청구하니 보험사에서 고지의무위반에 대한 현장조사를 시행한다는 안내를 받으셨고, 올받음 손해사정의 무료선임제도를 이용한 전문손해사정을 통해 고지의무 위반 사항에 해당되는 사실 없음을 증명하여 보험금을 지급 받으신 사례입니다. **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
결장의 제자리암
건강검진으로 결정내 용종제거. 수술비는 지급 받았으나 조직검사결과지 등을 토대로 고등급 선종의 제자리암 지급받은 사례입니다. 선종이란 일반적으로 KCD상 D코드로 표기되며 양성종양으로 암 진단비 대상이 아니지만, 병리 해석에 따라 제자리암으로 판단되는 경우도 있으므로, 양성종양이니 암이 아니구나라고 사전에 청구를 포기하기 전에 약관상 제자리암 담보가 있는지 확인하시고 손해사정사와 상담해 보시기를 권유드립니다. 이 사례도 손해사정의뢰가 없었다면 보험금 수령이 어려운 사례였지만 손해사정을 통해 고등급 서종 이란 의견을 이끌어내며 보험금 수령에 도움을 드릴 수 있었습니다.
보상 사례
유방의 제자리암 과 고지의무 확인
유병자가 암보험을 들고 그것도 하필 1년 미만에 보험청구할일이 생기니 당황스럽고 보험관리를 못해서 예전 기억만 가지고 올해초에 보험가입했는데 유병자 입장이다 보니 병원 다닌 기록이 많아서 보험 들때 그렇게 확인했는데도 청구하고 나서 현장조사 나온다는 이야기에 혼자는 해결이 어렵겠다 싶어 언릉 손해사정사 선임을 알아 보던중 올받음이 눈에 띄어 무작정 연락처를 남겼는데 전화도 빨리 주셔서 상담 하던중에 제가 먼저 바로 계약을 하자 했습니다. 그리고 제 상황을 보시고는 예상해 주신대로 거의 똑같이 일이 진행되고 성격 급하고 걱정 많은 저를 위해 현장조사자 만날때 어떻게 하라고 병원에서 만나서 한번 더 설명해 주시고 또 제가 놀란게 일을 참 정직하게 그리고 일이 다 마무리되고 수수료 입금할때 깔끔하게 딱 떨어지게 일처리 빨리 해주시는거에 한번 더 막판에 반했습니다. 그리고 제 개인민감정보 잘 보호해 주셔서 그거 진짜 감사드려요. 자신있게 추천드리고 싶습니다.
보상 사례
중증 자궁경부이형성[N87.2] 진단 후 제자리암 진단비 수령 받은 사례
임신기간중 검사에서 세포이상 확인되어. N87.2진단받은 상황이었습니다. 진단서 상 암에 해당하지 않는 경우이었지만 고객님께서 여러 경로로 정보를 찾아보시다 올받음을 찾게 되신 상황이었습니다. 진단서 상 암이 아니어도 조직검사결과지 검토를 통해 암 진단금을 받을 수 있는 경우가 있습니다. 고객님의 경우 꼼꼼한 검토 및 손해사정서를 통해 제자리암 진단금을 받으실 수 있었습니다.
보상 사례
D01.2 직장의 제자리암종 진단금 분쟁 해결 사례
건강검진시 용종제거하며 제자리암이라고 의심된다는 의견을 받아 상급병원 전원 후 수술 및 조직검사하신 고객의 사건 입니다. 상급병원 주치의 설명은 암이라고 하였는데 진단서는 양성종양으로 발급이 되었습니다. 이에 보험회사는 양성종양으로 소액암 진단금을 지급할 수 없다고 하여 저희에게 의뢰된 사건 입니다. 결국 조직검사결과지 및 한국표준질병사인분류 기준을 토대로 제자리암으로 손해사정하여 보험금을 모두 지급 받으실 수 있었습니다.
보상 사례
중등도 자궁경부이형성증(CIN3) 진단 후 제자리암 청구
자궁경부이형성증 진단 받으시고 원추절제술 후 암진단비 청구 하였으나 진단코드 불일치로 인하여 거절 되셔서 저희에게 문의 주셨습니다. 암진단의 경우 진단서 상 진단코드가 아닌 병리검사결과지의 해석을 우선적으로 고려하여 진단금 지급 유무를 결정해야 합니다. 조직검사결과지 상 제자리암 진단이 적정함을 주장 및 입증하여 암 진단금을 받으실 수 있었습니다.
보상 사례
직장의 신경내분비악성종양(C20) 진단 후 직장암 진단금 수령
진단서상 직장암 진단(C20)을 받았으나 조직검사상 양성종양 소견이 나와 보험금 지급전에 올받음에 의뢰하신 사안으로 약관 및 병원서류를 꼼꼼히 검토하여 병리진단보고서상 종양이 점막하층까지 침범한 사실을 바탕으로 보험금 지급을 주장하였고, 보험금 청구부터 올받음에서 진행하여가입 보험의 진단금 전액이 지급되었음.
보상 사례
암진단금
암보험금은 보험가입시기. 보험진단시기에 따라 암의 구분이 달라질수 있는데 이런 내용들을 모두 보험사가 알아서 지급하지는 않습니다. 이번 건도 보험사에서 현장조사 및 자문요청하여 의뢰된건으로 암의 진단시기.가입시기의 차이를 손해사정서로 확인하여 암보험금을 지급받게된 사례 입니다.