도수/체외충격파 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 도수/체외충격파 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
보상 사례
목과 양 어깨 부위 통증 치료로 받은 도수치료비 보상
보험사는 최근 도수치료비의 경우 검사를 통해 뚜렷한 증상의 개선 또는 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과가 있는 경우에 한하여 지급 여부를 검토하고 있습니다 의뢰인의 경우 총12회의 도수치료를 받았고 그 때마다 검사를 하였으나 그 결과가 점진적으로 완화되는 수치가 아니고 완화되었다가 높은 직장 근무강도에 의하여 다시 악화되는 양상을 반복적으로 보여 이런 경우 보험사가 인정하느냐가 이슈였으나 주치의의 소견과 금융감독원 지침의 재해석을 통해서 치료비 전액 보상된 사건입니다.
보상 사례
요통으로 인한 도수치료 적정성에 대한 현장심사
고객분께서는 요통으로 인하여 1년 넘게 꾸준히 도수치료를 받아오던 중 보험사로부터 현장심사 안내를 받고 올받은에 문의하여 주셨습니다. 도수치료의 경우 호전도 여부에 대한 내용이 진료기록에 확인되는지가 중요하기 때문에 진료기록을 발급받을 때 이런 부분들을 확인하여 꼼꼼히 발급을 받았고 관련 내용을 토대로 지급 적정성을 주장하는 손해사정서를 제출하였습니다. 처음에는 보험사로부터 의료자문 요청을 받았으나, 치료가 적정했음을 다시 한 번 의견개진하여 최종 보험금을 받으실 수 있게 되어 기쁘게 생각합니다
보상 사례
약관 상 보상하는 손해 및 보상하지 않는 손해에 대한 손해사정
고객분께서는 농업인을 위한 실손보험과 일반 실손보험에 중복 가입하신 상태로 농업인 보험에서는 특정 질병에 대한 실손의료비만 보상대항에 해당하게 됩니다. 진료기록을 검토하여 해당 질병이 보상하는 질병인지 여부를 확인하여 이에 대한 손해사정서를 제출한 사례입니다.
보상 사례
요추 및 골반통증 주사치료
의뢰인은 수년전부터 경추및 요추통으로 도수및체외충격파 치료를 받아오다 과잉치료 의심으로 현장심사 통보를 받은 사안입니다. 최근 금융감독원에서는 반복적인 도수치료등에 대하여 병변의 호전과 증상의 개선이 증명될 수 있는 검사결과를 첨부하도록 하는 지침을 통해 비급여 실손보험금에 대한 논쟁을 정리하고 있습니다. 이 사안 또한 이런 사유로 현장심사 안내가 나왔고 정확하고 객관적인 치료호전 증명을 통해 보험금을 수령하였습니다.
보상 사례
경추간판탈출증 도수치료
피보험자는 30세초반의 남성으로 경추통으로인한 비급여도수치료 30회이상 치료자로 과잉치료 의심으로 현장조사 의뢰받은 건으로 최근 도수치료에 대한 금융감독원의 분쟁해결기준에 근거하여 치료필요성여부, 치료효과 평가여부, 호전여부, 치료기간, 치료횟수를 우선적으로 고려하여 적정성 여부를 검토하였고, 객관적인 검사결과를 토대로하여 보험금을 수령하였습니다. 다만, 추후 증상 개선여부에 대한 확인 없이 지속적으로 도수치료를 이어갈 경우 보험금 지급이 거절될 수 있으니 주의하여야 합니다.
보상 사례
어깨통증으로 인한 도수치료
피보험자분께서는 어깨 통증으로 인하여 해당 병원 내원 후 통증감소 목적으로 도수치료를 40회 이상 시행받으신 상황으로 최근 보험금 청구 시 보험사로부터 현장심사 안내를 받으시고 올받음에 문의를 주셨습니다. 도수치료 횟수가 많은 상태였지만 진료기록 및 검사기록 등을 통해 꾸준히 호전되었다는 점을 손해사정하여 보험금 지급받으실 수 있게 도움 드린 사례입니다.
보상 사례
요추부 통증(M5456) 진단 후 도수치료비 청구
최근 보험사는 도수치료를 동일 질병으로 받는 경우 금감원분쟁조정(조정번호 제2016-12호) 결과에 따라 NRS검사, ROM검사 등의 객관적 검사를 통해 뚜렷한 증상의 개선 또는 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과에 따라 지급 여부를 검토하고 있으며 피보험자의 경우 도수치료 후 주기적으로 NRS와 ROM검사를 시행하였고, 그 결과 증상의 개선과 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과를 가지고 있으며, 이는 금감원 분쟁조정례(조정번호 제2016-12호)에 따른 지급 요건에 부합되어 최종적으로 보험금 지급이 됨
보상 사례
경추통으로 인한 도수치료 실손보험, 치료 적정성이 쟁점이었던 통원치료 사례
시작부터 친절하시고 상세하게 설명도 잘해주셨어요. 마지막까지도 잘 챙겨주셨습니다. 덕분에 보험금도 잘수령했습니다. 감사합니다.
보상 사례
어깨의 유착성 관절낭염, 회전근개증후군 도수치료
고객분께서 어깨 통증으로 인하여 병원 방문하여 검사 받으시고, 통증 치료목적으로 도수치료를 시행해오다가 보험사로부터 현장심사 안내를 받으시고 올받음에 의뢰하여 주신 사건이었습니다. 도수치료와 같은 비급여 재활치료의 경우 치료를 받으면서 호전여부가 객관적으로 확인 가능한지에 따라 보험금 지급여부에 중요한 영향을 끼치게 됩니다. 진료기록을 꼼꼼하게 검토하여 지급의견으로 손해사정서 작성하였고, 결국 수용되어 보험금을 지급받을 수 있게 되셨습니다.
보상 사례
견관절부 건파열봉합술 후 도수치료 체외충격파 치료
수술후 재활을 위해 도수치료 26회 체외 충격파 치료 29회 받아 과잉진료 여부 확인을 위해 현장심사가 진행된 사안으로 비교적 많은 치료 횟수로 치료가 진행되었으나 병원기록을 근거로 치료기간동안 병변의 호전, 통증 감소 등이 있음을 보험사에 주장하여 보험사에서도 이를 수용하여 의료자문 진행 없이 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
어깨 및 발목 통증으로 체외충격파치료 및 주사치료 시행받음
정말 최선을 다해 주시는 부분이 느껴져서 감사하고 너무 좋았습니다 보험사에서 요구한 서류가 아니더라도 추가적으로 제가 검증 받을 수 있는 서류까지 말씀해주셔서 받아가셔서 덕분에 잘 처리 되어서 보험금 지급은 잘 받았습니다 정말 감사드립니다..🙇🏻♂️
보상 사례
허리통증으로 인한 도수치료 후 실손보험금 지급사례
피보험자분께서는 계속되는 허리 통증으로 인하여 정형외과에서 도수치료를 꾸준히 시행받던 중 보험사로부터 현장심사 안내 받으시고 올받음에 문의주셨습니다. 도수치료 회수가 40회 이상이 되면서 보험사에서 도수치료 적정성에 대하여 조사 요청을 하였던 케이스입니다. 도수치료의 경우 객관적인 검사를 통하여 호전도 여부 확인이 중요하므로, 객관적 검사가 시행되었는지 진료기록을 꼼꼼하게 분석하였고, 이를 토대로 손해사정서를 작성하여 제출하였습니다. 손해사정 결과가 인용되어 보험금 지급받으시게 되어 기쁘게 생각합니다.
보상 사례
상해사고 인지 질병사고 인지 여부에 따라 보험금 지급이 결정되는 사안, 질병 보험금 지급된 사례
이번 사건은 손목 핀제거술이 상해(사고)인지, 질병(기존 질환)인지에 따라 보상 범위가 완전히 달라지는 매우 민감한 유형이었습니다. 처음에는 ‘차에서 내리다 넘어진 외상’이 있어 상해로 보일 수 있었으나, 실제 의무기록 전체를 면밀히 분석한 결과, 해당 수술은 외상 치료 목적이 아닌 ‘질병(척골 충돌증후군 및 손목 관절증 등)’으로 시행된 치료에 해당함이 확인되었습니다. 의무기록, 간호기록지, 수술기록지, 경과 기록을 모두 검토한 결과: 주치의는 이미 초기 진료 시점부터 **손목 구조적 문제(뼈 길이 불균형, 삼각연골 파열 등)**를 설명하며 질병성 치료가 필요함을 반복 진술 간호기록지에서도 특별한 외상 없이 지속적인 통증이 있었던 점이 확인 실제 수술명 역시 척골 단축술(ulna shortening) → 대표적인 척골 충돌증후군 치료 수술 후 진단명은 일시적으로 외상성 표현이 있었으나, 이후 주치의 소견 및 진단서는 일관되게 질병 코드 기반의 치료로 정리됨 결국 이 모든 기록을 종합해 보험사에 의견을 제출했고, 최종적으로 질병입원의료비로 인정되어 보험금이 지급되었습니다. 이번 건의 핵심은 단순히 코드나 병명만이 아니라, **“의료 기록 전체의 흐름과 의료적 인과관계를 해석해내는 것”**이었습니다. 특히 같은 손목 수술이라도 상해로 인정되면 보상기간이 사고일 기준 365일, 질병은 면책기간 이후 365일 보상 이라는 차이가 있어, 분류에 따라 지급액이 크게 달라질 수 있는 사안이었습니다. 올받음 손해사정은 피보험자 진술, 병원 진료 흐름, 실제 수술 목적을 모두 교차 검증하여 가장 합리적이고 객관적인 결론을 도출했습니다. 이번 사례를 통해, “같은 증상·같은 수술이라도 기록 해석에 따라 상해/질병 판단이 완전히 달라질 수 있다”는 점을 다시 확인할 수 있었습니다. 앞으로도 올받음은 의무기록 기반의 정밀 분석을 통해 고객에게 가장 공정한 보험금이 지급될 수 있도록 끝까지 함께하겠습니다.
보상 사례
관절의 구축(M24.52)으로 인한 도수치료 후 실손보험금 수령 건
피보험자는 팔꿈치 통증으로 주관절 전방 관절막 절제술 및 활액막 제거술을 받은 이후 재활치료로 도수치료 약 30회 체외충격파 치료 약 25회 치료 후 보험금을 청구하여 현장심사를 진행한 사안으로 도수치료 횟수가 비교적 많았지만 현장심사를 통해 해당 재활 치료에 대하여 증상의 개선 및 병변이 호전됨을 증명하여 보험금 지급될 수 있었습니다.
보상 사례
프롤로 주사
손해사정사님이 매우 일처리가 빠르고 친절하시고 필요한 자료를 꼼꼼히 알려주셔서 보험금을 잘 지급받았습니다 추가로 더 자세히 알려주셔서 더 지급받은것 같네요 안내를 자세히 해주셔서요 감사합니다
보상 사례
우측 어깨의 활액막염[M7151]으로 인한 도수치료
도수치료관련 의무기록지 확인되어 지급처리됨
보상 사례
손가락 골절로 수술 후 도수치료 실손보험금 수령 건
손가락 골절로 수술 후 재활치료로 도수치료를 받은 사건으로 병원서류상 vas검사 rom검사 결과를 통하여 치료 목적으로 도수치료를 받은 사항이며, 도수치료를 통하여 증상이 호전 되는 등 치료 효과에 대해 손해사정 하였고 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
어깨의 유착성 피막염(M750), 동결어깨(오십견)(M740) 진단하 도수치료, 체외충격파치료
피보험자께서 어깨 및 허리통증으로 지금까지 도수치료 59회, 체외충격파 치료 12회 받은 사안에 대해 현장심사를 통해 보험금이 지급된 사안입니다. 피보험자분께서 보험회사에서 정한 적정 치료횟수를 초과하여 현장심사가 진행된 사안으로 병원서류를 통해 도수치료를 통하여 통증이 감소하고 병변이 호전되고 있다는 이학적 검사결과를 근거로 하여 도수치료가 적정하다는 내용으로 현장심사를 진행하였고, 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
어깨의 유착성 관절낭염(M750),전무릎뼈 윤활낭염(M7046) 진단하 도수치료 진행
어깨 및 무릎 통증으로 도수 치료 총 44회 받으신 후 보험사에서 현장심사요청을 받은 사안으로 비교적 많이 도수치료를 받으셨지만. 도수치료를 진행하면서 정기적으로 이학적 검사를 통해 병변의 호전 정도에 대해 병원서류에 명확히 나와있어 이를 근거로 치료목적으로 도수치료를 받았음을 보험사에 주장하였고 보험사에서 이를 인정하여 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
슬관절 내측측부인대 염좌(S83.6)로 인한 도수 및 주사치료
라운딩 후 갑작스러운 무릎 통증으로 병원 내원 결과 슬관절 내측측부인대 염좌로 진단받았습니다. 주치의 권고에 따라 도수치료와 주사치료를 꾸준히 시행했고, 치료 경과와 의무기록을 근거로 손해사정서를 작성하여 보험금이 원만히 지급되었습니다. 운동 중 발생한 부상도 정확한 절차를 거치면 충분히 보상받을 수 있다는 것을 직접 경험한 사례입니다.
보상 사례
디스크 제거술 및 경막외 신경성형술 후 도수치료
도수치료관련 의무기록지 확인되어 지급처리됨
보상 사례
경부의 전종(인대)의 염좌 및 긴장/경추통, 경부 진단 후 도수치료 실손보험금 지급 사례
보험사에서는 도수치료를 동일 질병으로 받는 경우 금감원분쟁조정(조정번호 제2016-12호) 결과에 따라 VAS검사, ROM검사 등의 객관적 검사를 통해 뚜렷한 증상의 개선 또는 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과에 따라 지급 여부를 검토하고 있습니다. 피보험자의 경우 도수치료 후 주기적으로 객관적 검사(VAS검사)를 시행하였으며 그 결과 증상의 개선과 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과를 가지고 있는 바, 이는 금감원 분쟁조정례(조정번호 제2016-12호)에 따른 지급 요건에 부합된다고 판단되어 지급 의견의 손해사정서를 전달하였고 그 결과 보험금 지급이 된 사례입니다.
보상 사례
아래허리긴장, 요추부/상세불명의 척추병증 진단 후 도수치료
보험사는 도수치료를 동일 질병으로 받는 경우 금감원분쟁조정(조정번호 제2016-12호) 결과에 따라 VAS검사, ROM검사 등의 객관적 검사를 통해 뚜렷한 증상의 개선 또는 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과에 따라 지급 여부를 검토하고 있습니다 피보험자의 경우 도수치료 후 주기적으로 객관적 검사(VAS검사)를 시행하였으며 그 결과 증상의 개선과 병변의 호전을 나타낼 수 있는 검사 결과를 전체 기간이 아닌 일정 기간에 가지고 있었으며, 이는 금감원 분쟁조정례(조정번호 제2016-12호)에 따른 지급 요건에 일부 부합된다고 판단되어 지급 의견의 손해사정서를 전달한 결과 보험금 지급이 되었던 사례입니다.
보상 사례
근접사고 고지의무 의반 조사
본건은 보험가입 근접사건으로서 보험사 요청중 고지의무 위반사항 중점조사 가 쟁점으로 조사자는 의뢰인에게 충분한 설명후 가입이전5년분 요양급여 내역발급하여 검토결과 고지의무위반 해다멊어 보험금 지급결정한건임