고지의무 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 고지의무 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
보상 사례
알릴의무 위반 확인 위한 현장심사? 무료선임제도 통해 객관적인 검토 받아 보실 수 있습니다.
본 사례는 보험가입 후 6개월 이내 보험금이 청구되어 보험사에서 근접사고에 따른 계약전 알릴의무 위반 여부를 확인하기 위한 현장심사를 진행한 사례입니다. 이런 경우 건강보험심사평가원의 보험 가입전 5년이내의 진료이력을 확인하게 됩니다. 본 건의 경우 “계속하여 7일 이상 치료를 받은 사실”에 대한 알릴 의무 위반이 확인 되었으나, 해당 치료는 상해로 인한 치료로 보험금 청구 사유와 인과관계가 없어 보험금도 지급되었으며, 계약 역시 유지되었습니다. 알릴의무 위반 여부는 단순히 과거 병력이 존재한다는 이유만으로 결정되는 것이 아니라, 고지대상 해당여부, 고의 또는 중과실의 존재, 청구 사유와의 인과관계 등을 종합적으로 검토하여 판단됩니다. 따라서 보험사로부터 현장심사 안내를 받았다는 이유만으로 보험금 지급이 불가능하다고 단정할 필요는 없습니다. 객관적인 의료기록과 보험약관을 근거로 사실관계를 충분히 소명하는 것이 중요하며, 필요한 경우 소비자의 손해사정사 무료선임제도를 활용하여 전문적인 도움을 받는 것이 바람직합니다. ** 본 건 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
갑상선암 수술 후. 근접사고. 조사
보험 계약후 근접사고건이였는데 손해사정사님 덕분에 잘 해결되었습니다. 매우 꼼꼼하시고 상황에 따라 보험사에 대응하시어 더 빨리 처리된거 같습니다 걱정이 많았는데 잘 해결되어 너무 감사드립니다
보상 사례
중등증 아토피성 피부염(L20.84) 보험금 지급 전 고지의무 위반 여부 조사
1) 고객의 아토피 치료비 청구건에 대한 보험사의 가입전 고지의무 위반 여부 조사를 진행한 사건. 2) 보험가입시 계약전 알릴의무 위반 사항에 검토하였는 바, 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 입원, 수술, 추가검사(재검사), 질병진단, 질병의심에 대한 필요 소견을 받은 사실은 확인되지 않음 3) 보험계약체결 이후 보험가입 이전 중등성 아토피 피부염 진단 하 계속적인 치료를 받은 치료력이 있어 피보험자와 피보험자의 부친은 계약전 알릴의무위반 여부에 대해 보험사의 본사 고객센터, 보험가입 당시 보험설계사 및 지점장에게 유선으로 확인한 결과 계약전 알릴의무 위반에 해당하지 않는다는 확인을 받고 가입하여 보험사가 고지의무 이행을 인정하여 지급함
보상 사례
고지의무 위반이나 보험금은 전액 지급 받은 사례
피보험자가 건강검진 중 시행받은 결장의 폴립제거술과 2024년 10월 27일 고려대학교 안암병원에서 뇌동맥류 경과 관찰을 위해 입원하여 디지털광선 혈관조영술 검사받은 사실로 인해 수술 및 입원에 대한 계약전 알릴의무를 위반한 사실이 있어 계약은 해지되었으나 금번 청구 건과 인과관계 입증되지 않아 보험금은 지급된 사례입니다. 이처럼 고지의무 위반에 해당하더라도 위반 사항과 청구한 사고의 내용이 무관한 경우 보험금은 지급을 받을 수 있는 경우도 있다는 점을 잘 참고하시면 좋을 것 같습니다.
보상 사례
뇌혈관 조영술을 통해 누두성 확장(I67.1) 진단 관련한 고지의무 이행여부 판단
피보험자는 보험계약 전 건강검진을 받고 건강검진 결과 통보서를 우편으로 받기 하루 전 보험계약을 체결하였음. 이에 보험회사는 고지의무 이행 여부에 대해 판단을 요청하였음. 이에 피보험자의 과거력을 조사하였으나 고지의무 위반사항은 있으나 동일 질병 관련 고지의무 위반사항 및 인과관계 존재하지 않았으며 보험 계약일 이후에 경과 통보서를 받았다는 증빙자료로 우편물 수령 확인문자 등 제시하여 보험금은 지급되었으나 보험계약은 고지의무 위반사실이 있어 해지됨.
보상 사례
요추 신경성형술 입원적정성과 고지의무
보험가입 1개월만에 발생한 허리통증으로 신경성형술을 시행하면서 입원적정성과 고지의무관련 병합된 사례로 모든 내용 미리 확인 검토되어 지급받은 사례
보상 사례
고지의무 위반 확인 현장심사
급성 뇌출혈로 인한 사망으로 보험가입 전 고지의무 위반 여부에 대해 소비자 선임권으로 현장심사를 진행한 사안으로 보험가입전 고지의무 위반 사실이 없음이 확인되어 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
암진단 이후 고지의무 위반 현장조사
20대 여성 고객분이 정기검진에서 갑상선에 이상 소견이 발견되어 정밀 검사를 받은 결과, 갑상선암 진단을 받고 수술까지 받으셨습니다. 치료 후 보험금을 청구하자 보험사에서는 "보험 가입 당시 이미 알고 있었던 것 아니냐" 며 보험금 지급을 보류하고 전반적인 진료 기록 확인을 요청해 왔습니다. 저희는 보험 가입 전후의 모든 진료 기록을 꼼꼼히 검토하였습니다. 확인 결과, 가입 이전에는 갑상선과 관련된 진료나 검사 이력이 전혀 없었고, 가입 이후 받은 진료들도 발목 염좌, 일시적인 소화 불편 등 갑상선과 전혀 무관한 치료였습니다. 갑상선 관련 검사를 처음 받은 것은 보험 가입 후 2년 6개월이 지난 시점이었으며, 그로부터 한 달여 뒤에 암으로 확정 진단을 받은 것임을 명확히 정리하여 보험사에 전달하였습니다. 그 결과 보험금이 정당하게 지급되었으며, 고객분께서는 "암 진단도 무섭고 보험금까지 거절당해 막막했는데 도움이 돼서 정말 다행"이라고 말씀해 주셨습니다.
보상 사례
태아보험 알릴의무 (귀의 선천이상 NOS (Q179), 상세불명의 심방중격결손(Q2119))
피보험자는 출생후 저체중 및 심상중격결손으로 중환자실에 입원한 사안으로, 보험 가입 전 임신 당시 선천성 질환 진단 여부에 대해 고지 하였는지 여부에 대해 현장 심사를 진행하기로 하였고, 이에 대해 임신 당시 병원 기록 및 심평원 서류등을 검토하여 보험 가입 당시 임신 중에 태아의 선천성 질환 진단 받은 사실이 없음을 밝혀 보험금이 지급된 사안입니다.
보상 사례
태아보험 쌍둥이 출산 후 보험금 청구, 고지의무 위반 여부 확인
태아보험 관련 보험사에서 현장조사 요구하였는데 선임청구권 사용하여 계약 유지와 보험료 지급 둘다 받았습니다. 보험가입시에는 별다르게 요구하는게 없이 가입 받아주었으나 막상 지급할때 되니 태도가 변하는 보험사에 상당히 실망했습니다. 올받음의 공정하고 꼼꼼한 일처리에 덕분에 보험금을 받았습니다. 매우 감사 드립니다.
보상 사례
심부전증에 치료에 대한 실손보험금 청구
젊은 나이에 예기치 못하게 큰 병이 왔는데 가입한지 얼마 안된 실비 보험만 가지고 있었습니다. 청구를 했더니 현장심사를 한다고 하여 알아보단 중 올받음 손해사정사 신청을 하게 되었습니다! 올받음 손해사정사님이 배정되어 처음부터 상세히 진행계획과 현황에 대해 설명을 들었고 선임 후 부터는 제가 보상담당자와 직접 얘기할 일은 없게끔 꼼꼼히 살펴봐주셨습니다! 실비 밖에 없어서 정말 간절했는데 안준용 사정사님 덕분에 2달간의 긴 심사 끝에 무리없이 보험금 받게되었습니다! 이것저것 태클이 많았던 걸로 알고있습니다. 정말 수고 많으셨고 감사합니다🥹
보상 사례
갑상선암 과거력에 대한 계약 전 알릴의무(고지의무) 위반 여부
본 건은 보험가입 후 근접사고 발생으로 계약 전 알릴의무(고지의무) 위반 여부가 주요 쟁점이 된 사안으로, 피보험자의 의무기록 및 청약 당시 알릴의무 사항을 종합 검토하여 손해사정 의견을 제출하였습니다. 피보험자는 과거 갑상선암 절제술 이력으로 ‘씬지로이드’를 지속 복용 중이었으나, 확보한 의무기록상 재발 또는 추가 치료 필요성에 대한 의심 소견 없이 단순 추적관찰 중인 상태로 확인되었습니다. 또한 청약서상 알릴의무 고지 사항에 비추어 볼 때 본 과거력이 고지의무 위반에 해당하지 않는 것으로 확인되었으며, 이를 근거로 의견서 제출 후 최종적으로 보험금 지급이 이루어졌습니다.