여성질환 보험금 후기와 보상 사례

실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 여성질환 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.

보상 사례

자궁근종수술 양측 난관절제술

이번 사례는 보험가입 이후 자궁근종으로 수술과 난관절제술을 같이 시행한 사례로 자궁근종으로인한 산부인과 치료력이 알릴의무에 해당하지 않는 사항을 확인 검토하여 지급받은 사례입니다.   보험가입시 알릴의무란 보험업법에서 말하는 고지의무를 이행하기 위한 것입니다. 또한, 보험가입 전 청약서의 질문사항에 대한 답변은 이 알릴의무를 이행하기 위한 것으로 보험청약의 승낙여부, 부담보조건, 보험료 등을 결정하는 중요한 사안입니다.  보통 5년이내 치료와 투약이력, 1년이내 추가검사, 재검사 이력, 3개월이내의 치료, 입원, 수술, 투약, 진단, 소견서 발급이력등을 묻게 됩니다.  병원 방문 후 시간이 지나고 그다지 큰 질환이 아니라면 본인의 치료을 잊게 되거나 중요한 사항이 아니라고 자체 판단하여 보험가입시 고지하지 않아 이후 보험금 청구시 곤란을 겪는 경우가 많습니다. 현재는 건강보험심사평가원 등의 자료 확인이 용이하니 정확한 치료이력을 확인 후 보험에 가입하시는 것이 좋습니다.    그러나 알릴의무를 위반한다고 하여 무조건 보험금 지급이 거절되는 것은 아닙니다. 알릴의무 위반 사항과 청구한 치료내역 사이에 인과관계가 있을 경우는 보험금 지급이 거절될 수 있지만, 인과 관계가 없는 경우는 보험금 지급이 가능합니다. 단, 이 경우는 보험금 지급이후 보험계약이 해지될 수 있거나, 일정 치료에 대한 부담보 조건이 추가되는 경우가 발생될 수 있습니다.  본 사례의 경우 보험가입후 근접하게 질환의 진단과 치료가 이루어지며 현장심사를 받은 경우인데, 보험 가입전 초음파검사만 시행 되었을뿐 치료나, 입원, 수술의 이력등에 해당되지 않음을 의무기록등을 검토하여 증명하였고, 청구한 보험금 전액을 수령한 사례입니다.  *본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다. 

보상 사례

유방암 진단 후 유방절제술이 치료목적인지 미용목적인지 손해사정한 사례

최유진 손해사정사님, 감사합니다. 후속적으로 자문구할때도 성심껏 답변해주셔서 큰 도움이 되었습니다.

보상 사례

유방의 양성결절 맘모톰 시술

유방의 양성결절로 인해 환부 통증으로 병원에서 맘모톰시술받고 보험금 청구하였으나 수술적응증과 입원 적정성에 관해 현장심사 대상이었고 피보험자면담시 과거부터 추적관찰했다는 사실을 확인하고 과거 치료이력과 결절 크기변화, 통증사정, 수술시 출혈여부와 주치의 처치내용 등을 근거로 손해사정서 제출하여 원만히 지급되었습니다.

보상 사례

맘모톰의 입원적정성

맘모톰 수술이 실손보험에서 통원으로 처리되거나 입원 적정성이 부인되는 경우가 많아, 보험금 지급까지 과정이 결코 쉽지 않았던 사례입니다. 피보험자는 유방 초음파 검사에서 C4a 소견이 확인되고 조직검사 결과 상피증식을 동반한 낭성유방병증으로 진단되어, 양측 유방에 대해 맘모톰 수술을 시행받았습니다. 보험사는 맘모톰 수술의 특성상 입원이 불필요한 치료가 아니었는지를 중점적으로 검토하며 지급에 신중한 입장을 보였습니다. 이에 손해사정 과정에서는 초기 검사 병원부터 수술 병원까지의 진료 흐름을 정리하고, 초음파 결과·조직검사 결과·수술 기록·입원 중 통증 관리 및 출혈 관찰 내역을 종합적으로 검토했습니다. 특히 양측 수술로 인한 통증, 주치의의 입원 경과 관찰 필요성, 침상안정이 요구된 점 등을 구체적으로 정리해 입원 치료의 의학적 필요성을 강조했습니다. 그 결과 맘모톰 수술이 단순 시술이 아닌 질병 치료 목적의 입원 수술로 인정되어 실손보험 입원의료비 지급이 타당하다는 판단을 받을 수 있었습니다. 맘모톰 수술처럼 해석에 따라 결과가 크게 달라지는 사안일수록, 초기부터 체계적인 손해사정이 중요한 사례입니다.

보상 사례

맘모톰(초음파유도 진공보조절제술) 시술 후 입원보험금 수령 건

상세불명 유방의 양성신생물(D24.99) 진단을 받은 피보험자가 맘모톰(초음파유도 진공보조절제술) 시술 후 보험금 청구 하였으나 보험사 측으로부터 현장심사를 안내 받은 후 소비자선임권을 통해 저희 올받음손해사정에 문의 주신 사례입니다. 해당 시술의 의학적 타당성과 입원의 적정성을 중심으로 손해사정서를 작성하였고, 최종적으로 피보험자분께서 해당 보험금을 지급 받으셨다고 전해주셨습니다.

보상 사례

유방의 악성신생물 진료에 대한 고지의무 위반 여부

25년 7월 실손 보험가입 후 유방암 진료를 받아 보험금 청구에 대해서 보험회사는 보험가입 전 고지 의무 확인을 위해 현장 심사를 진행하였고, 보험가입 전 진료기록 확인을 통하여 고지의무 위반 사실이 없음을 확인하였고, 보험사에서 보험금 지급이 된 사안입니다.

보상 사례

자궁의 평활근종(D259)으로 인한 하이푸 시술 입원치료

의뢰인분께서 하이푸 시술을 받고 입원의료비를 청구한 후 보험사로부터 현장심사 안내를 받고 올받음에 의뢰해 주신 사안입니다. 하이푸 시술의 경우 최근 판례 등에서 입원 적정성이 인정되지 않은 사례가 있어 보험사에서는 입원 적정성에 대한 심사를 까다롭게 진행하고 있고 통원 의료비로 처리하려는 경향이 강합니다. 그러나 금번 사건을 진행하면서 입원 적정성 입증에 필요한 병원서류들을 꼼꼼하게 발급 받고, 병원서류를 하나하나 검토하여 시술 중 합병증 발생 사항 확인하였고 이를 토대로 입원 적정성을 주장하는 손해사정서를 작성하여 제출함으로써 고객님께서 보험금을 지급받으실 수 있어 다행으로 생각합니다.

보상 사례

보험가입 전 알릴의무 위반 사항 조사 건 - 보험금 전액 지급

2024년 5월 실손보험을 가입한 고객님이 2025년 8월 암 진단을 받은 후 보험금을 청구하였습니다. 보험회사는 이렇게 2년 이내에 진단금 등이 청구된 경우 계약전 질문지에 답변한 '알릴의무'를 잘 이행한 것인지 확인하는 현장조사를 진행하게 됩니다. 이에 대해 건강검진 통보서의 내용과 계약전 알릴의무와의 부합내용 확인하였고, 정기적인 검진에서의 소견을 질문지 상 추가검사로 볼 것인지 쟁점이 있었으나 추가검사에 해당하지 않는 것으로 손해사정하였고 다행히 보험사도 이 주장을 수용하여 보험금을 전액 지급 받으실 수 있었습니다.

보상 사례

유방의 다양 양성 신생물(D2430) 진단받아 맘모톰 시술후 보험금 청구

맘모톰으로 입원,수술 실비보험금 청구했습니다. 맘모톰은 실비 받기가 어렵다는 이야기들이 많아서 노심초사하고 있던 와중에 아니나 다를까 심사나온다하더라구요... 보험회사 손해사정사는 분명 보험회사에 유리하게 판단할 것 같아 올받음에 문의하였고 적은 보수임에도 선뜻 수락해주셔서 믿고 맡기게 되었습니다. 보험회사측 태도가 너무 불친절해서 제가 직접 연락주고 받았으면 스트레스가 컸을 것 같아요. 올받음 안준용 손해사정사님께서 중간에서 제출서류등을 꼼꼼히 전달을 잘해주셨고 제 의문사항에도 설명을 잘해주셔서 한달반이라는 기간동안 스트레스 덜 받으며 기다릴 수 있었습니다. 그리고 결과적으로 실비도 다 받을 수 있었습니다. 정말 감사드립니다. 다음에 보험문제로 어려운 일이 있으면 또 부탁드리고 싶어요! 끝까지 친절하게 대해주셔서 다시 한번 깊이 감사드립니다.

보상 사례

보험금은 지급 거절됬지만 병원비는 전액 돌려받은 특이한 사건

고객님은 유방암 치료 후 재발을 방지하기 위하여 난소 절제술 치료로 실손보험금을 청구 후 현장조사 진행된 사례로 모든 진료비가 비급여이며, 진료비 영수증 상 환자 구분이 '환자' 가 아닌 '일반'으로 기재되어 있는 특이한 사례 였습니다. 보험회사는 예방적 치료 행위로 보험금을 지급할 수 없다는 강경한 입장이었으나 실손보험 약관 토대로 건강보험이 적용되지 않는 경우 40% 지급으로 손해사정하는 한편 고객님에게도 건강보험심사평가원을 통해 병원이 왜 그런 형태로 진료비를 책정한 것인지 '진료비 확인제도'를 이용해보실 것을 안내 드렸습니다. 일주일 뒤 보험사에서 끝내 지급 거절 이라는 입장으로 확인되었으나 다행히 심평원의 지도를 받은 병원이 병원비를 전액 환불해주면 사상 최초로 보험금 지급은 거절되었지만 치료비는 모두 돌려받으신 특이한 사례가 완성되었습니다. 치료 후 여러모로 낙담하던 고객님을 돕게 되어 보람을 느끼게 된 사례 였습니다.

보상 사례

여성질환 보험금 후기와 보상 사례

자궁근종수술 양측 난관절제술

유방암 진단 후 유방절제술이 치료목적인지 미용목적인지 손해사정한 사례

유방의 양성결절 맘모톰 시술

맘모톰의 입원적정성

맘모톰(초음파유도 진공보조절제술) 시술 후 입원보험금 수령 건

유방의 악성신생물 진료에 대한 고지의무 위반 여부

자궁의 평활근종(D259)으로 인한 하이푸 시술 입원치료

보험가입 전 알릴의무 위반 사항 조사 건 - 보험금 전액 지급

유방의 다양 양성 신생물(D2430) 진단받아 맘모톰 시술후 보험금 청구

보험금은 지급 거절됬지만 병원비는 전액 돌려받은 특이한 사건

실손보험 임신.출산.산후기 보험금 지급 사례

다비치 로봇 복강경 수술 보험청구로 지급 - 입원치료의 적정성여부 판단의 쟁점

맘보톰 수술후 입원치로적정성 및 잔존물 제거상태 등확인

고지의무 위반 검토

유방의 양성종양 맘모톰