기타 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 기타 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
손해사정사는 어떤 일을 하는 사람인가요?
보험업법에 규정된 보험금 전문가 입니다. 민간보험회사의 보험금에 대해 어려움이 생기거나 혼자서 해결하기 어려운 경우 도움을 받으실 수 있습니다. 주로 취급하게 되는 사건은 다음과 같습니다. 1. 배상책임 보험금 2. 실손보험금 / 진단금 3. 교통사고 보험금 4. 후유장해 / 지급 거절 기타 5. 손해사정사 선임권 제도
답변 원문 확인보상 사례
고주파온열암치료와 면역주사, 실손보험에서 보상받을 수 있을까?
암의 직접치료와 비급여 의료비 보상 환자는 항암화학요법을 지속하던 중 5차 항암치료 직후 심한 전신쇠약과 식욕저하를 호소하여 요양병원에 입원하였습니다. 입원기간 중 고주파온열암치료와 면역주사를 비롯하여 항암치료에 따른 골수억제 및 빈혈 관리, 중심정맥관 관리 등의 의료적 처치를 받았습니다. 그러나 실손의료비 청구 과정에서 해당 비급여 치료가 암의 직접치료에 해당하는지, 단순한 면역력 증진이나 회복 목적의 치료인지 가 주요 쟁점이 되었습니다. 올받음 소비자 선임권을 통해 사건을 수임하고, 항암치료 경과와 요양병원 의무기록, 주치의 소견서 및 적용 보험약관을 종합적으로 검토하였습니다. 특히 환자는 과거 항암치료 과정에서 발열과 호중구감소증으로 응급실 치료를 받은 이력이 있었으며, 입원 중에도 항암 관련 합병증에 대한 관찰과 처치가 이루어졌습니다. 이에 고주파온열암치료와 면역조절치료의 시행 목적을 단순한 건강증진이나 피로회복으로 일률적으로 판단하기보다, 환자의 암 진행 상태와 표준 항암치료의 연속성, 주치의의 치료 목적 및 실제 의료행위의 필요성을 개별적으로 검토해야 한다는 의견 을 제시하였고, 최종 보험금을 수령하게 되었습니다. 물론 모든 고주파온열암치료나 면역주사가 실손보험의 보상 대상이 되는 것은 아닙니다. 치료의 의학적 필요성, 유효성, 약관상 보상요건 및 면책사항에 대한 검토가 필요합니다. 암 환자의 비급여 치료에 대한 보험금 심사는 치료 명칭만으로 결론을 내려서는 안 됩니다. 환자의 질병 상태와 실제 치료 경과를 객관적으로 확인하고, 개별 의료행위가 보험약관상 보상요건을 충족하는지 판단하는 과정이 중요합니다. 그것이 이번 손해사정에서 가장 중점적으로 살펴본 부분입니다. ** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
보상 사례
할머니와 손자의 평범한 하루에도 일상생활배상책임 사고가 발생될 수 있습니다!
오랜만에 할머니 댁을 찾은 어린 손자. 여느 때처럼 거실에서 할머니와 장난을 치며 즐거운 시간을 보내고 있었습니다. 그러던 중 손자의 발에 할머니의 발이 걸렸고, 순간 중심을 잃고 넘어진 할머니는 척추 압박골절이라는 중상을 입었습니다. 결국 척추 고정술까지 시행받게 되면서 평범했던 일상은 긴 치료의 시간으로 바뀌었습니다. 문제는 사고 당사자가 할머니와 손자라는 친족관계 에 있다는 점이었습니다. 이번 손해사정에서는 단순히 가족 간 사고라는 이유로 보상 여부를 판단하지 않았습니다. 사고 경위와 진술의 정합성, 미성년자의 책임능력 및 보호·감독자의 법률상 책임을 검토하였으며, 특히 피해자의 과실과 기왕증에 따른 손해 확대 가능성까지 종합적으로 평가하였습니다. 또한 할머니와 손자가 별도로 거주하고 생계를 달리한다는 사실을 확인하여, 가족일상생활배상책임보험의 피보험자 범위 및 보상책임을 검토하였습니다. 친족 간 배상책임 사고는 관계의 특수성으로 인해 사고의 우연성이나 손해배상책임의 실재 여부에 관하여 보다 면밀한 확인이 요구됩니다. 그러나 가족이라는 이유만으로 정당한 보상까지 제한되어서는 안 될 것입니다. 중요한 것은 관계가 아니라 객관적인 사고 사실과 법률상 배상책임의 성립 여부 입니다. 이번 사고 역시 그러한 원칙을 지키며 신중하게 마무리한 손해사정 사례였습니다. **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
보상 사례
펫보험, 고지의무 위반 있어도 지급 가능합니다!
펫보험은 가입 후 비교적 이른 시기에 고액 치료비를 청구하거나 반복.만성질환을 청구하면 과거 진료이력이 중요한 심사자료가 될 수 있습니다. 따라서 펫보험에서 보험금 지급 여부를 좌우하는 핵심 쟁점 중 하나가 계약 전 알릴의무(고지의무)위반 여부입니다. 특히 가입 전 동물병원 진료기록과 가입 당시 고지내용의 일치 여부가 중요합니다. 펫보험 보험금 지급을 위한 핵심 체크 포인트!! 1.가입 전 진료기록부터 확인해야합니다. 보험사는 보험금 청구 후 반려 동물의 과거 진료기록을 통해 기존 질환, 반복 증상, 검사.투약.치료 이력 등을 확인할 수 있습니다. 따라서 청구 전 가입일 이전 동물병원 진료기록과 가입 당시 질문사항을 대조하는 것이 중요합니다. 2.과거 병력이 있다고 곧바로 고지의무 위반은 아닙니다. 핵심은 단순히 과거 진료가 있었는냐가 아니라, 보험회사가 가입 당시 질문한 “중요한 사항”에 해당하는지, 질문에 사실과 다르게 답변했는지 등을 구체적으로 검토하는 것입니다. 진료기록에 병명이 기재되어 있다는 이유만으로 일률적으로 고지의무 위반이라고 단정하기를 어렵습니다. 3.가입 전 증상과 현재 청구질환의 상당인과관계를 확인해야 합니다. 예를 들어 가입전 피부질환 진료가 있었는데 가입 후 슬개골 질환으로 보험금을 청구한 경우라면, 고거 병력의 고지 여부뿐 아니라 현재 보험금 청구 사유와의 관련성 및 약관상 보장제한을 별도롤 검토해야 합니다. 4.현장심사에서는 진료기록의 ‘문구’보다 실제 진료경위를 확인해야 합니다. 동물병원 차트에는 보호자의 단순호소, 의증, 확정진단, 예방적 검사 등이 혼재할 수 있습니다. 따라서 증상발생→내원→검사→진단→치료의 시간적 흐름을 재구성하여 확정된 기존질환인지 단순 증상인지를 구별하는 것이 중요합니다. 5.보험금 청구 전에 자료를 먼저 정리하는 것이 유리합니다. 가입일, 최초 증상 발생일, 최초 진료일, 확정진단일, 과거 동일 또는 유사증상 여부, 가입 당시 고지내용을 하나의 타임라인으로 정리하면 쟁점이 명확해집니다. “과거 병력이 있다”가 반드시 고지의무 위반이 되는 것은 아닙니다. 가입 당시 질문사항, 실제 고지내용, 과거 진료기록, 현재 청구질환을 서로 대조하여 판단해야 합니다. 본 사례의 경우 안타깝게 위장질환 관련 치료 이력으로 고지의무 위반이 확인되었지만, 현재 청구질환인 심혈관질환과의 인과관계 없음으로 보험금을 수령하였습니다. 고지의무 위반이 위반이 있어도 보험금은 지급될 수 있습니다. 단, 구체적인 고지의무 위반 및 계약해지.보험금 지급 여부는 해당 상품의 가입 당시 청약서 질문사항과 약관, 실제 고지 경위에 따라 개별적으로 판단해야 합니다!! **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
보상 사례
화재로 인해 발생한 소방수 및 스프링쿨러 누수 손해 보상한 사례
이번 사고는 아파트 윗집에서 배터리 화재로 거실에 불이났고 이로 인해 아랫집에 불을 끈 소방수와 스프링쿨러 등이 작동하며 다량의 물의 아랫집을 뒤덮은 사안이었습니다. 아랫집 분들은 복잡한 보험관계로 인해 고민하시다가 저희를 선임해주셨고, 이에 보상관계부터 분석하여 일부는 아파트 단체보험으로 또 일부는 피보험자가 가입한 화재보험으로 보상 받으실 수 있도록 하였습니다. 이 밖에 보험에서 보상 받지 못하는 비용은 윗집에 청구하실 수 있도록 비용 분리까지 하여 도움 드렸습니다. 뜻 밖의 사고로 인한 피해가 보험금으로 복구 되는 것을 보면서 다시금 보험의 중요성을 느꼈던 사고 였습니다.
보상 사례
비밸브협착, 수술의 적정성과 입원의 적정성 판단이 중요합니다!
비벨브 협착 수술의 실손보험금 주요 쟁점은 , 1. 의학적 치료목적 vs 미용적목적인가의 판단 2.객관적으로 인정되는 기능장애가 있는지의 여부 3.실제 시행한 시술과 기능개선의 연관성이 있는가 4.부가가치세 부과에 대한 사항 등 입니다. 이러한 쟁점들이 확인 된 경우에 치료목적으로 인정되어 보험금 수령이 가능합니다. 이번 사례의 고객님은 과거 비골 골절로 발생한 코 휘어짐이 발생하여 비강폐색 증상을 지속적으로 호소하였습니다. 이에 손해사정을 통해 객관적 검사소견을 제시하고, 단순 미용목적이 아닌 코의 기능적 회복을 위한 것임을 입증하였습니다. 수술기록을 통해 ① 만곡된 비중격을 절제·교정하는 비중격교정술(septoplasty) ② 비후된 하비갑개를 축소하여 비강 내 기도 공간을 확보하는 고주파 하비갑개성형술 ③ 협착된 비밸브를 확장·재건하기 위한 비밸브 재건술(batten graft 및 spreader graft 포함) ④ 과거 외상으로 변형된 비골을 교정하기 위한 비골 골절 관혈적 정복술 등이 시행된 것이 확인되었고, 이는 단순히 코의 외관을 개선하기 위한 성형적 조작과는 달리, 비중격 편위·하비갑개 비후·비밸브 협착 및 외상 후 비골 변형으로 저하된 비강 기도(nasal airway)를 구조적으로 교정하여 비폐색을 개선하기 위한 기능적 치료행위 라는 점에서 의학적 목적이 분명한 수술이었습니다. 또 진료비 영수증상 일부 코성형 관련 비급여 항목에 부가가치세가 부과된 사실이 확인되어 보험사에서 이를 이유로 미용성형으로 주장하였으나, 특정 진료항목의 비급여 여부 또는 부가가치세 부과 여부만으로 해당 수술 전체의 의학적 목적을 미용수술로 단정하기는 곤란하다는 의견을 개진하였고, 수술과정중 일부 미용부분은 제외하고 정당한 보험금 수령이 가능하였습니다. **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
보상 사례
펫보험 청구시도 현장심사 안내 올 수 있습니다!
최근 반려동물을 가족의 일원으로 생각하는 분들이 많아지면서 펫보험 보험금 청구와 관련한 손해사정 문의도 꾸준히 증가하고 있습니다. 펫보험금 청구했는데 갑자기 진료기록을 확인한다거나 현장심사 안내가 오면 보호자 입장에서는 “보험금이 지급되지 않는 것 아닌가?”, “가입할 때 무언가 잘못 고지한 것은 아닐까?”라는 걱정부터 하게 됩니다. 그러나 현장심사 자체가 보험금 부지급을 의미하는 것은 아니고, 해당사고나 의무기록등을 좀 더 자세히 확인해보고 보험금지급여부를 판단하겠다는 것이니, 당황하시거나 막연한 불안감을 갖기보다 객관적인 의무기록 증명을 통해 차근히 해결해나가시면 됩니다. 펫보험 현장심사의 가장 많은 쟁점은 “계약전 알릴의무 위반사항”을 확인하는 것입니다. 펫보험에 대한 알릴의무 조사시에도 손해사정사 무료선임제도 이용이 가능하므로, 전문 손해사정사의 도움을 통해 서류 준비와 입증을 함께 해보시는 것도 좋은 방법입니다. 본 사례도 계약전 알릴의무 위반사항에 대한 쟁점이 있었으나, 보호자분께서 동물병원진료기록과 영수증등을 잘 보관하고 계셔서 위반사항 없음을 빠르게 증명하고 보험금을 수령할 수 있었습니다. **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 해결되었습니다.
보상 사례
출퇴근길 지하절 내 충돌사고, 일상생활배상책임보험 중복보상 가능합니다!
혼잡한 출퇴근 시간대의 지하철역에서는 보행 중 크고 작은 충돌사고가 빈번하게 발생합니다. 특히 계단이나 에스컬레이터 주변에서 충돌할 경우 순간적으로 균형을 잃으면서 낙상하여 골절이나 두부손상 등 중대한 상해로 이어질 수 있습니다. 이번 사례 역시 출근 시간대 급하게 지하철을 이용하던 중 발생한 사고였습니다. 피해자가 계단을 올라가던 중 반대편에서 내려오던 사람과 충돌하였고, 그 충격으로 중심을 잃고 계단 아래로 굴러떨어지면서 머리 부위에 큰 부상을 입게 되었습니다. 이처럼 단순히 사람이 서로 부딪힌 사고라 하더라도 상대방에게 보행상 주의의무 위반이라는 과실이 인정된다면 민법상 손해배상책임 이 성립할 수 있습니다. 가해자 또는 그 가족이 가입한 보험에 일상생활배상책임 담보가 있다면 해당 보험을 통해 치료비, 휴업손해, 위자료, 후유장해에 따른 일실수익 등 법률상 손해배상금의 보상을 검토할 수 있습니다. 다만 지하철역과 같이 혼잡한 장소에서 발생한 사고는 충돌 경위, 진행 방향, 보행 속도, 계단 이용 상황, 당시 혼잡도 및 피해자의 주의 정도 등을 종합하여 쌍방의 과실비율이 문제될 수 있습니다. 따라서 CCTV 영상, 목격자 진술, 사고 직후 신고·역무원 기록 등 객관적인 사고자료를 확보하는 것이 중요합니다. 또 하나 중요한 부분이 있습니다. 사고가 통상적인 출퇴근 경로와 방법으로 이동하던 중 발생한 사고 라면 산업재해보상보험법상 출퇴근재해에 해당할 가능성이 있습니다. 이 경우 상대방의 배상책임보험과 별도로 산재보험의 요양급여·휴업급여·장해급여 등을 검토할 수 있습니다. 다만 산재보험과 상대방의 일상생활배상책임보험에서 동일한 손해를 이중으로 보상받을 수 있는 것은 아닙니다. 산재급여와 민사상 손해배상금은 보상항목별 성격과 손익상계·구상관계를 구분하여 최종 손해액을 산정해야 합니다. 따라서 출퇴근 중 제3자의 과실로 중상을 입은 사고라면 처음부터 산재보험과 배상책임보험을 함께 고려하여 청구 순서와 손해액을 설계하는 것 이 중요합니다.
보상 사례
친구가 우리집에 놀러왔다 다쳤다면? 일상생활배상책임보험으로 보상 가능할까?
친구나 지인처럼 친한 사이에 일어난 사고에 대하여는 서로 곤란해지기도 하고 배려하는 마음에서 “그냥 내 실손으로 보상되니까”하고 넘어가는 경우가 많은데, 배상책임보험은 내 실손보상과는 별개로 추가로 받을 수 있는 보상입니다!! 친구나 지인이 우리집에 놀러왔다 우연한 사고로 다쳤다면? 미안하고 걱정되는 마음뿐 아니라 치료비나 보상에 대한 생각으로 걱정이 많아집니다. 이런 경우 고의사고가 아니라면 일상생활배상책임보험으로 보상이 가능합니다. 이번 사례는 피보험자인 고객님의 친구분이 집에 방문했다 베란다 화분을 구경하는 과정에서 베란다의 물기로 인해 넘어지면서 손목에 골정상을 입은 사례입니다. 최초 보험사고 조사에서 보험사는, 집안에서 발생한 지인간 사고로 피해자와 피보험자의 진술 이외에는 객관적 증거가 부족하고, 사고장소의 특성상 피해자가 보행상 주의의무도 크므로 피보험자의 법률상 배상책임이 존재하지 않는 면책사고라고 주장하였습니다. 하지만 올받음에서 현장조사를 진행하면서 사고 당일 응급실에 내원한 사실, 응급기록지 상 사고 당시에 대한 기록이 있는 점, 현장 조사를 통하여 베란다에 물을 뿌려 약간의 시간이 흐른 후 어느 정도 마르면 아직 바닥에 물기가 남아있는 대도 육안상 물이 고인 것이 잘 보이지 않는 다는 점을 주장하였습니다. 이후 피보험자인 고객님의 집안시설관리상의 책임에 일정부분 하자가 있음이 받아들여져 배상책임으로 보상될 수 있었습니다. 다만 이런경우, 피해자인 친구분에게도 정상적인 인지능력과 시야를 가진 성인으로서 일정 장소에 대한 위험인식 주의의무에 대한 과실이 적용되므로 손해액 전액이 보상되는 것은 아닙니다. 피해자인 친구분의 경우 본인의 실손보험으로 치료비를 보상받을 수 있었고, 또 피보험자인 고객님의 배상책임보험으로 본인 과실부분 제외한 치료비와 위자료를 추가로 보상받으셨습니다. 친구나 지인처럼 친한 사이에 일어난 사고에 대하여는 서로 곤란해지기도 하고 배려하는 마음에서 “그냥 내 실손으로 보상되니까”하고 넘어가는 경우가 많은데, 배상책임보험은 내 실손보상과는 별개로 추가로 받을 수 있는 보상입니다!! 따라서 친한 지인 사이의 사고라도 일상생활배상책임보험으로 보상이 가능하다면 일정부분 피해자본인과실이 인정된다 하더라도 꼭 보험접수하시고 손해사정받아 보시길 추천드립니다. **본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보상되었습니다.
보상 사례
당뇨병 합병증(H360) 진단금 1천만원 받음
3년전부터 질병진단금 때문에 손해사정사선임 해야하나 알아봣어요.진단금은 받기가까다롭다고햇습니다..보험회사도 손해사정사선임이란글구가잇어 하면좋겟구나해서 알아보니 올받음손해사성사가잇어서울이라 마음에걸럿는데 선임하니 감사합니다.수고하세요.알아서 설명해주시고 이것저것 알려주시니좋앗어요.진단금 받는데 한달걸럿지만 진단금받게되어 너무좋앗어요.
보상 사례
보험가입 후 근접한 질병에 대한 현장심사안내, 고지의무 대응 전략!
친절하시고 일 처리 믿을 수 있어요~ ^^
보상 사례
회전근개파열, 동시감정 진행 후 보험금 490만원 수령
회전근개 파열로 입원하여 회전근개 봉합술, 프롤로테라피 시술 받고 보험금청구하였으나 보험사 의료자문 결과 입원필요성이 부정되어 보험금 지급이 거절되었던 사례였습니다. 이후 고객님의 적극적인 대처로 보험사에 무료선임제도를 통해 동시감정을 신청하였고, 손해사정 과정에서 병원 및 의사 섭외, 소견서, 의학적 자료 등 보충하고 동시감정 질의서 보험사와 협의하에 작성하는등 어려운 과정을 진행하게 되었지만, \결국 동시감정을 통해 입원의 실질적 필요성을 인정받았고 보험금이 지급된 사례였습니다. 보험사의 동시감정에 대해 부정적으로만 판단하기보다 적극적으로 대응한다면 결과를 뒤집고 오히려 유리한 결과를 도출할 수 있어 의료자문보다 합리적으로 이용할 수 있는 제도라는 사실이 입증된 사례였습니다. ** 본 건 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
암치료비 청구 후 고지의무 위반 현장조사? 무료선임제도 통해 확인해 볼 수 있습니다.
보험가입 후 2년이 지나지 않은 상태에서 보험금을 청구하는 경우 보험사에서는 ‘근접사고’라 하여 고지의무위반 여부에 대해 현장조사를 시행합니다. 금번 청구건도 이에 해당하여 현장조사를 한다는 보험사의 연락을 받고 저희 올받음에 소비자 무료선임 제도를 신청하여 보험사 조사자가 아닌 청구인이 선임한 올받음의 독립손해사정사가 현장조사 및 손해사정을 맡아 진행한 결과 고지의무 위반에 해당하는 내용이 없음을 보험사에 알려 전액 지급된 사례입니다. 고지의무 위반 조사는 건강보험심사평가원의 보험가입일 기준 5년이내 의무기록을 토대로 이루어 지는데, 최근 민감정보를 이유로 이 자료의 제공을 꺼려하시는 고객님들도 계십니다. 하지만 고지의무처럼 의무기록을 통한 판단에서 제대로 자료 제공을 받지 못할 경우 공정한 손해사정이 이루어질 수 없는 점, 계약 유지와도 연관되는점 등을 고려하면 민감정보 이외의 치료사실확인에 대하여는 협조하여 빠르게 손해사정을 진행하고 결과를 판단받는 것이 좋다고 생각됩니다. ** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
항암면역치료 후, 무료선임제도 이용하면 보험금 받을 확률 높아질 수 있습니다!!
항암면역치료 후, 무료선임제도 이용하면 보험금 받을 확률 높아질 수 있습니다!! 본 건은 유방암이 재발되어 유방 전절제 및 항암치료 후 면역치료를 받고, 보험사로부터 입원 적정성을 확인받아 보험금이 지급된 사례입니다. 최근 암치료 과정에서 면역항암제치료에 대한 보험금 분쟁이 큰 쟁점이 되고 있습니다. 면역항암제치료에 대한 보험금이 지급되기 위해서는 식약처로부터 병명의 치료에 맞는 허가를 받은 주사제 및 치료를 시행해야만 합니다. 또한 치료 과정에서 낮병동 입원 인정여부도 문제가 되는데, 본 건 또한 암치료 과정으로 낮병동 입원을 통해 주의관찰이 필요했다는 소견을 통해 보험금이 지급될 수 있었습니다. 최근 면역항암제에 대한 상담이 증가하고 있는데, 그만큼 보험사의 부지급 소견이 많기 때문이라 생각됩니다. 물론 손해사정을 통해 모든 보험금을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 그러나 최대한 객관적이고 공정한 손해사정을 받아볼 수 있는 기회를 놓치지 않는 것이 더 중요합니다. 면역항암제 치료비 청구 후 보험사로부터 현장심사 안내를 받는다면, 본 사례처럼 3영업일 이내 무료선임제도를 통해 공정한 손해사정 받아 보시기를 추천드립니다. 보험금 받을 확률이 높아집니다!! **본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
노인성 백내장 양안 입원의료비
백내장 수술, 실손보험금 받기 !! 중요한 것은 “입원의 적정성”입니다. 1.백내장 수술 입원 적정성 판단 백내장 수술은 고령층에서 매우 흔하게 시행되는 안과 수술이지만, 실손보험료 청구시 분쟁이 가장 많이 발생되고 있습니다. 이유는 보험금 지급시에는 단순히 수술을 했느냐 보다는 해당 시점에 왜 수술과 입원이 필요했는지를 심사하기 때문입니다. 따라서 수술 전후 의무기록, 기저질환 여부, 치료 경과 등을 종합적으로 검토할 필요가 있습니다. 2.장기간 치료 이력과 기저질환의 중요성 본 사례 피보험자는 수년 전부터 백내장 관련 약물치료를 지속적으로 받아왔고, 다양한 기저질환을 보유한 상태였습니다. 이러한 치료 이력과 기존 질환 상태가 객관적인 의무기록을 통해 확인되었으며, 수술의 필요성과 입원 치료의 상당성이 인정될 수 있는 중요한 판단 요소로 작용하였습니다. 결국 백내장 보험금 청구에서는 장기간 치료 이력, 시력 저하 정도, 기저질환 여부 등이 중요한 판단자료가 될 수 있습니다. 따라서 관련 의무기록을 객관적으로 준비하는 것이 매우 중요합니다. ** 본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
암진단금만? 전이암 진단금까지 살펴보세요!
전이암 진단금 폐암으로 치료를 받던 피보험자분이 결국 사망에 이르렀고, 생전 검사 과정에서 폐암이 경부 및 림프절 부위로 전이된 사실이 확인된 사안이었습니다. 보험회사는 원발성 폐암 진단금에 대해서는 별다른 이견 없이 보험금을 지급하였으나, 전이암 진단금에 대해서는 추가 진단서 및 소견서가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 문제는 이미 피보험자가 사망한 상태였기 때문에 병원에서도 추가 진단서 발급을 거부하고 있었고, 유족 입장에서는 사실상 입증 자체가 어려운 상황이었다는 점입니다. 그러나 암의 진단확정은 단순 진단서 자체보다 그 근거가 되는 병리학적 검사 결과와 객관적인 의무기록이 더 중요한 판단 기준이라는 점에 착안하여 관련 자료를 면밀히 검토하였고, 최종적으로 전이암 진단금까지 지급받을 수 있었습니다. 왜 전이암 진단금이 문제되는가? 암보험 실무에서는 원발암 진단 자체보다도 “전이 여부”와 “전이 부위”를 둘러싼 분쟁이 자주 발생합니다. 특히 다음과 같은 경우 보험사에서 지급을 보류하거나 추가 입증을 요구하는 사례가 많습니다. 전이 소견은 있으나 별도 진단서가 없는 경우 환자가 사망하여 추가 검사 진행이 불가능한 경우 영상 판독상 전이가 의심되지만 조직학적 표현이 부족한 경우 림프절 전이에 대한 임상적 판단만 존재하는 경우 이러한 사안에서는 단순히 “진단서가 있는가”보다, 실제 의무기록상 전이암이 객관적으로 확인되는지가 핵심 쟁점이 됩니다. 보험금 분쟁에서는 “진단서가 없으면 불가능하다”는 이야기를 듣고 포기하시는 경우가 많습니다. 그러나 실제 보험 실무에서는 진단서 자체보다 그 근거가 되는 객관적 의무기록과 병리학적 자료가 더 중요한 판단 기준이 되는 경우가 많습니다. 이번 사례 역시 이미 고인이 되신 상황에서 추가 서류 발급이 불가능했지만, 기존 의료자료를 체계적으로 분석하고 입증하여 전이암 진단금까지 지급받을 수 있었던 사례였습니다. 유족분들께서 어려운 상황 속에서도 믿고 맡겨주셨기에 더욱 의미가 컸고, 손해사정사로서도 큰 책임감과 보람을 느낀 사건이었습니다. 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
집에서 발생한 사고도 배상책임보험 적용되나요?
보험금 청구 후 보험회사에서 현장조사를 진행한다는 안내를 받아 당황했었는데, 유튜브에서 올받음을 보고 의뢰한 것이 정말 좋은 선택이었습니다. 저희 사건을 맡아주신 안준용 손해사정사님께서 보험금 지급받기까지 친절하게 알려주셔서, 믿고 진행할 수 있었습니다. 다음에도 보험금 청구할 일 있으면 올받음에 의뢰하도록 하겠습니다. 감사합니다.
보상 사례
비오는 날 아파트 계단에서 미끄러짐 사고
3~4개월 오랜 시간에도 중간중간 확인해주시며, 잘 챙겨주셨어요. 마무리 과정에서 지급이지연되었는데...적극적으로 지급요청 해주셔서 너무 든든했습니다.고맙습니다!!
보상 사례
BMAC 치료 적정성에 대한 판단
저에게 꼭 필요한 수술이었고 수술 당위성, 입원 당위성에 대해 교수님께서 소견서에 자세히 기재해 주셨지만 비용 때문인지 보험사에서 지급 거절하며 알림톡으로 손해사정사 선임하라고 보냈어요… 일단 보험사 측에서 제시한 손해사정사에서 선임하면 저한테 좋지 않을 것 같아 유ㅌㅂ 검색하는 와중에 올받음 손해사정사에 대해 알게 되었고, 상담 신청 후 손해사정사님 배정받아 선임 신청부터 추가 서류 보완까지 빠르게 진행되었습니다. 저에게 필요한 서류, 서류에 기재되어야 하는 내용까지 자세하게 안내해 주신 덕분에 실비 지급받았습니다!
보상 사례
통풍 진단금 지급
피보험자께서는 통풍진단을 받아 치료후 보험사에 진단금을 청구하였으나 보험사는 진단의 적정성 여부 및 고지의무 위반 여부 확인을 위해 지급보류를 하여 올받음 의뢰하셨습니다 올받음에서는 병워서류 검토를 통하여 진단이 적정하고 고지의무 위반사항이 없음을 주장하였고 진단금 전액이 지급되었습니다
보상 사례
경추간판장애 및 발목통증
상기 피보험자 경추간판장애, 발목통증등의 복합진단 및 치료로 보험회사로부터 의료자문 요청건으로 피보험자와 대면동시감정 진행하여 일부지급으로 종결건입니다. 보험사의 동시감정 요구는 아직 보험금이 거절된 것이 아니라 약관에 명시된 '객관적인 제3자의 의견을 들어보는 절차'이니 너무 당황하실 필요는 없습니다. 다만, 보험사가 추천하는 병원은 보험사측에 유리한 답변을 줄 가능성도 있으므로, 고객분들께서 직접 상급병원을 선택하여 협의할 수 있는 권리가 있다는 것을 말씀드립니다. 동시감정은 상호 협의하에 진행되는 것으로 동시감정의 결과가 나오면 뒤집기가 매우 어렵습니다. 일종의 최종판결같은 성격이니 충분한 준비가 필요합니다.
보상 사례
회전근개 파열(M75.8) 진단 후 리제네텐 적용술 실손 입원보험금(비례보상)
피보험자는 실손 질병의료비 담보만 가입되어 있었고, 보험사는 의무기록상 '무거운 것을 들다 통증 발생' 이라는 기재를 근거로 이를 상해(사고)에 해당한다고 보아 보험금 지급을 거부하려 하였습니다. 그러나 본 손해사정에서는 해당 기재만으로 급격성·우연성·외래성에 기인한 상해로 단정하기는 어렵다고 보았고, 전체 의무기록의 내용, 증상 발생 및 악화 경과, 기저질환, 영상검사 결과, 수술기록 및 주치의 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 금번 어깨 병변은 일회성 외상에 따른 상해라기보다 기존 퇴행성 변화 및 질환 경과에 따라 발현 또는 악화된 질병으로 보는 것이 타당하다고 판단하였습니다. 이에 본 건은 실손 질병의료비 담보의 보상대상에 해당하는 것으로 손해사정서를 작성하였으며, 최종적으로 보험금이 지급되었습니다(중복보험에 따른 비례보상)
보상 사례
캐치볼 중 공에 맞아 코골절 상해를 입음
군부대 내에서 여가시간에 캐치볼 중 피보험자의 부주의로 같이 캐치볼을 하던 피해자는 코에 공을 맞아 코뼈 골절을 입은 사안입니다 보험회사는 운동 중 발생한 사항으로 피해자에게 일상생활에서 보다 큰 주의 의무가 발생함을 주장하였으나 현장 심사를 통하여 군부대에 방문하여 사고장소, 및 중대장 면담 등을 통하여 사고 당시 상황 등을 꼼꼼히 검토하였고, 피보험자의 부주의로 인하여 피해자가 상해를 입었음을 주장하여 피해자의 과실을 최소한으로 하여 보험사에 의견을 제출하였습니다. 보험회사는 현장심사 결과를 수용하였고 치료비 및 향후 치료비 위자료를 모두 인정하여 피해자가 만족할 만한 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
무지외반증 치료
근접사고 청구건이라 기간이 오래 걸렸어요. 보험사랑 중간에서 소통도 잘해주시고 설명도 잘해주셔서 보험금 지급에 많은 도움이 되었습니다! 이번을 계기로 손해사정사를 선임할 수 있다는 것도 알게 되어서 좋았구요, 다음에 또 필요하게 되면 손해사정사님께 의뢰하고 싶어요!
보상 사례
상가 화장실 낙상사고로 인한 십자인대 파열
갑자기 엄청 큰 사고를 당해서 당황하고 어떻게 처리해야 할지 몰라 검색하다 올받음을 알게됐고 접수했는데 저의 일을 본인의 일처럼 해주신 안준용 손해사정사님께 진심으로 감사드립니다! 또 처음 보험사에서 제 과실이 크다고 하면서 보험금을 많이 줄수 없다고 했는데 안준용 손해사정사님이 화장실 상태를 잘 설명해주셔서 과실이 많이 줄면서 덕분에 예상 보험금액의 두배가 넘는 금액을 수령할 수가 있었습니다! 너무 감사한 마음에 개인적으로 카카오톡 기프티콘 선물을 드리고 싶었는데 카카오톡 계정을 찾지 못해서 선물을 드리지 못한 것이 아쉬웠습니다. 항상 건강하시고 행복하세요!