기타 보험금 후기와 보상 사례
실제 상담과 손해사정 사례를 바탕으로 기타 관련 보험금 지급, 부지급, 조사 대응 흐름을 모았습니다.
보상 사례
암치료비 청구 후 고지의무 위반 현장조사? 무료선임제도 통해 확인해 볼 수 있습니다.
보험가입 후 2년이 지나지 않은 상태에서 보험금을 청구하는 경우 보험사에서는 ‘근접사고’라 하여 고지의무위반 여부에 대해 현장조사를 시행합니다. 금번 청구건도 이에 해당하여 현장조사를 한다는 보험사의 연락을 받고 저희 올받음에 소비자 무료선임 제도를 신청하여 보험사 조사자가 아닌 청구인이 선임한 올받음의 독립손해사정사가 현장조사 및 손해사정을 맡아 진행한 결과 고지의무 위반에 해당하는 내용이 없음을 보험사에 알려 전액 지급된 사례입니다. 고지의무 위반 조사는 건강보험심사평가원의 보험가입일 기준 5년이내 의무기록을 토대로 이루어 지는데, 최근 민감정보를 이유로 이 자료의 제공을 꺼려하시는 고객님들도 계십니다. 하지만 고지의무처럼 의무기록을 통한 판단에서 제대로 자료 제공을 받지 못할 경우 공정한 손해사정이 이루어질 수 없는 점, 계약 유지와도 연관되는점 등을 고려하면 민감정보 이외의 치료사실확인에 대하여는 협조하여 빠르게 손해사정을 진행하고 결과를 판단받는 것이 좋다고 생각됩니다. ** 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
항암면역치료 후, 무료선임제도 이용하면 보험금 받을 확률 높아질 수 있습니다!!
항암면역치료 후, 무료선임제도 이용하면 보험금 받을 확률 높아질 수 있습니다!! 본 건은 유방암이 재발되어 유방 전절제 및 항암치료 후 면역치료를 받고, 보험사로부터 입원 적정성을 확인받아 보험금이 지급된 사례입니다. 최근 암치료 과정에서 면역항암제치료에 대한 보험금 분쟁이 큰 쟁점이 되고 있습니다. 면역항암제치료에 대한 보험금이 지급되기 위해서는 식약처로부터 병명의 치료에 맞는 허가를 받은 주사제 및 치료를 시행해야만 합니다. 또한 치료 과정에서 낮병동 입원 인정여부도 문제가 되는데, 본 건 또한 암치료 과정으로 낮병동 입원을 통해 주의관찰이 필요했다는 소견을 통해 보험금이 지급될 수 있었습니다. 최근 면역항암제에 대한 상담이 증가하고 있는데, 그만큼 보험사의 부지급 소견이 많기 때문이라 생각됩니다. 물론 손해사정을 통해 모든 보험금을 받을 수 있는 것은 아닙니다. 그러나 최대한 객관적이고 공정한 손해사정을 받아볼 수 있는 기회를 놓치지 않는 것이 더 중요합니다. 면역항암제 치료비 청구 후 보험사로부터 현장심사 안내를 받는다면, 본 사례처럼 3영업일 이내 무료선임제도를 통해 공정한 손해사정 받아 보시기를 추천드립니다. 보험금 받을 확률이 높아집니다!! **본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
노인성 백내장 양안 입원의료비
백내장 수술, 실손보험금 받기 !! 중요한 것은 “입원의 적정성”입니다. 1.백내장 수술 입원 적정성 판단 백내장 수술은 고령층에서 매우 흔하게 시행되는 안과 수술이지만, 실손보험료 청구시 분쟁이 가장 많이 발생되고 있습니다. 이유는 보험금 지급시에는 단순히 수술을 했느냐 보다는 해당 시점에 왜 수술과 입원이 필요했는지를 심사하기 때문입니다. 따라서 수술 전후 의무기록, 기저질환 여부, 치료 경과 등을 종합적으로 검토할 필요가 있습니다. 2.장기간 치료 이력과 기저질환의 중요성 본 사례 피보험자는 수년 전부터 백내장 관련 약물치료를 지속적으로 받아왔고, 다양한 기저질환을 보유한 상태였습니다. 이러한 치료 이력과 기존 질환 상태가 객관적인 의무기록을 통해 확인되었으며, 수술의 필요성과 입원 치료의 상당성이 인정될 수 있는 중요한 판단 요소로 작용하였습니다. 결국 백내장 보험금 청구에서는 장기간 치료 이력, 시력 저하 정도, 기저질환 여부 등이 중요한 판단자료가 될 수 있습니다. 따라서 관련 의무기록을 객관적으로 준비하는 것이 매우 중요합니다. ** 본 사례는 올받음을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
암진단금만? 전이암 진단금까지 살펴보세요!
전이암 진단금 폐암으로 치료를 받던 피보험자분이 결국 사망에 이르렀고, 생전 검사 과정에서 폐암이 경부 및 림프절 부위로 전이된 사실이 확인된 사안이었습니다. 보험회사는 원발성 폐암 진단금에 대해서는 별다른 이견 없이 보험금을 지급하였으나, 전이암 진단금에 대해서는 추가 진단서 및 소견서가 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하였습니다. 문제는 이미 피보험자가 사망한 상태였기 때문에 병원에서도 추가 진단서 발급을 거부하고 있었고, 유족 입장에서는 사실상 입증 자체가 어려운 상황이었다는 점입니다. 그러나 암의 진단확정은 단순 진단서 자체보다 그 근거가 되는 병리학적 검사 결과와 객관적인 의무기록이 더 중요한 판단 기준이라는 점에 착안하여 관련 자료를 면밀히 검토하였고, 최종적으로 전이암 진단금까지 지급받을 수 있었습니다. 왜 전이암 진단금이 문제되는가? 암보험 실무에서는 원발암 진단 자체보다도 “전이 여부”와 “전이 부위”를 둘러싼 분쟁이 자주 발생합니다. 특히 다음과 같은 경우 보험사에서 지급을 보류하거나 추가 입증을 요구하는 사례가 많습니다. 전이 소견은 있으나 별도 진단서가 없는 경우 환자가 사망하여 추가 검사 진행이 불가능한 경우 영상 판독상 전이가 의심되지만 조직학적 표현이 부족한 경우 림프절 전이에 대한 임상적 판단만 존재하는 경우 이러한 사안에서는 단순히 “진단서가 있는가”보다, 실제 의무기록상 전이암이 객관적으로 확인되는지가 핵심 쟁점이 됩니다. 보험금 분쟁에서는 “진단서가 없으면 불가능하다”는 이야기를 듣고 포기하시는 경우가 많습니다. 그러나 실제 보험 실무에서는 진단서 자체보다 그 근거가 되는 객관적 의무기록과 병리학적 자료가 더 중요한 판단 기준이 되는 경우가 많습니다. 이번 사례 역시 이미 고인이 되신 상황에서 추가 서류 발급이 불가능했지만, 기존 의료자료를 체계적으로 분석하고 입증하여 전이암 진단금까지 지급받을 수 있었던 사례였습니다. 유족분들께서 어려운 상황 속에서도 믿고 맡겨주셨기에 더욱 의미가 컸고, 손해사정사로서도 큰 책임감과 보람을 느낀 사건이었습니다. 본 사례는 올받음 손해사정을 통해 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
폐쇄성 수면무호흡(G47.30) 진단후 마운자로 처방 실손보험금 지급
고객님께서는 23년부터 폐쇄성 수면무호흡증 진단을 받으시고 양압기 치료를 지속 사용 중인 분으로 최근 폐쇄성 수면무호흡의 보조치료를 위해 마운자로(터제파타이드) 자가주사치료를 받으신 건입니다. 본 건 약관상 비만(E66) 면책조항 적용 여부가 쟁점이었고, 비만 치료목적으로 보아 보험사에서 면책을 적용할 가능성이 있었으나, 올해 수면다원검사를 다시 받아 폐쇄성 수면무호흡 진단하에 양압기를 적극적으로 사용 중이었고, 기존 치료의 연장선상에서 마운자로가 처방된 점을 종합하여 약관상 면책 대상이 아님을 입증하여 청구하신 보험금이 정상 지급 완료되었습니다. 최근 마운자로 청구가 증가하면서 비만 면책조항 적용 여부를 둘러싼 분쟁이 늘고 있습니다. 유사한 사안으로 어려움을 겪고 계시다면 저희 올받음에 언제든 문의주십시오.
보상 사례
집에서 발생한 사고도 배상책임보험 적용되나요?
보험금 청구 후 보험회사에서 현장조사를 진행한다는 안내를 받아 당황했었는데, 유튜브에서 올받음을 보고 의뢰한 것이 정말 좋은 선택이었습니다. 저희 사건을 맡아주신 안준용 손해사정사님께서 보험금 지급받기까지 친절하게 알려주셔서, 믿고 진행할 수 있었습니다. 다음에도 보험금 청구할 일 있으면 올받음에 의뢰하도록 하겠습니다. 감사합니다.
보상 사례
마운자로 수면무호흡증(G4730) 치료적정성 인정
마운자로는 '살빼는약"이라는 인식이 일반적이고, 최근 보험금 관련 모럴 이슈도 많은 만큼 보험사들이 실손보험금 지급에 있어 신중을 기하는 치료입니다. 따라서 실제 질병 치료목적의 청구까지 현장심사 안내를 받는 경우가 많습니다. 마운자로의 본래의 효능.효과는 당뇨병치료에 있고, 이와 관련하여 당뇨병 진단이나 BMI 27~30이상, 수면다원화 검사를 통한 중등도의 수면무호흡증 치료라면 본 사례처럼 치료의 적정성 인정받을 수 있습니다.
보상 사례
비오는 날 아파트 계단에서 미끄러짐 사고
3~4개월 오랜 시간에도 중간중간 확인해주시며, 잘 챙겨주셨어요. 마무리 과정에서 지급이지연되었는데...적극적으로 지급요청 해주셔서 너무 든든했습니다.고맙습니다!!
보상 사례
BMAC 치료 적정성에 대한 판단
저에게 꼭 필요한 수술이었고 수술 당위성, 입원 당위성에 대해 교수님께서 소견서에 자세히 기재해 주셨지만 비용 때문인지 보험사에서 지급 거절하며 알림톡으로 손해사정사 선임하라고 보냈어요… 일단 보험사 측에서 제시한 손해사정사에서 선임하면 저한테 좋지 않을 것 같아 유ㅌㅂ 검색하는 와중에 올받음 손해사정사에 대해 알게 되었고, 상담 신청 후 손해사정사님 배정받아 선임 신청부터 추가 서류 보완까지 빠르게 진행되었습니다. 저에게 필요한 서류, 서류에 기재되어야 하는 내용까지 자세하게 안내해 주신 덕분에 실비 지급받았습니다!
보상 사례
통풍 진단금 지급
피보험자께서는 통풍진단을 받아 치료후 보험사에 진단금을 청구하였으나 보험사는 진단의 적정성 여부 및 고지의무 위반 여부 확인을 위해 지급보류를 하여 올받음 의뢰하셨습니다 올받음에서는 병워서류 검토를 통하여 진단이 적정하고 고지의무 위반사항이 없음을 주장하였고 진단금 전액이 지급되었습니다
보상 사례
경추간판장애 및 발목통증
상기 피보험자 경추간판장애, 발목통증등의 복합진단 및 치료로 보험회사로부터 의료자문 요청건으로 피보험자와 대면동시감정 진행하여 일부지급으로 종결건입니다. 보험사의 동시감정 요구는 아직 보험금이 거절된 것이 아니라 약관에 명시된 '객관적인 제3자의 의견을 들어보는 절차'이니 너무 당황하실 필요는 없습니다. 다만, 보험사가 추천하는 병원은 보험사측에 유리한 답변을 줄 가능성도 있으므로, 고객분들께서 직접 상급병원을 선택하여 협의할 수 있는 권리가 있다는 것을 말씀드립니다. 동시감정은 상호 협의하에 진행되는 것으로 동시감정의 결과가 나오면 뒤집기가 매우 어렵습니다. 일종의 최종판결같은 성격이니 충분한 준비가 필요합니다.
보상 사례
회전근개 파열(M75.8) 진단 후 리제네텐 적용술 실손 입원보험금(비례보상)
피보험자는 실손 질병의료비 담보만 가입되어 있었고, 보험사는 의무기록상 '무거운 것을 들다 통증 발생' 이라는 기재를 근거로 이를 상해(사고)에 해당한다고 보아 보험금 지급을 거부하려 하였습니다. 그러나 본 손해사정에서는 해당 기재만으로 급격성·우연성·외래성에 기인한 상해로 단정하기는 어렵다고 보았고, 전체 의무기록의 내용, 증상 발생 및 악화 경과, 기저질환, 영상검사 결과, 수술기록 및 주치의 소견 등을 종합적으로 검토한 결과, 금번 어깨 병변은 일회성 외상에 따른 상해라기보다 기존 퇴행성 변화 및 질환 경과에 따라 발현 또는 악화된 질병으로 보는 것이 타당하다고 판단하였습니다. 이에 본 건은 실손 질병의료비 담보의 보상대상에 해당하는 것으로 손해사정서를 작성하였으며, 최종적으로 보험금이 지급되었습니다(중복보험에 따른 비례보상)
보상 사례
캐치볼 중 공에 맞아 코골절 상해를 입음
군부대 내에서 여가시간에 캐치볼 중 피보험자의 부주의로 같이 캐치볼을 하던 피해자는 코에 공을 맞아 코뼈 골절을 입은 사안입니다 보험회사는 운동 중 발생한 사항으로 피해자에게 일상생활에서 보다 큰 주의 의무가 발생함을 주장하였으나 현장 심사를 통하여 군부대에 방문하여 사고장소, 및 중대장 면담 등을 통하여 사고 당시 상황 등을 꼼꼼히 검토하였고, 피보험자의 부주의로 인하여 피해자가 상해를 입었음을 주장하여 피해자의 과실을 최소한으로 하여 보험사에 의견을 제출하였습니다. 보험회사는 현장심사 결과를 수용하였고 치료비 및 향후 치료비 위자료를 모두 인정하여 피해자가 만족할 만한 보험금이 지급되었습니다.
보상 사례
상가 화장실 낙상사고로 인한 십자인대 파열
갑자기 엄청 큰 사고를 당해서 당황하고 어떻게 처리해야 할지 몰라 검색하다 올받음을 알게됐고 접수했는데 저의 일을 본인의 일처럼 해주신 안준용 손해사정사님께 진심으로 감사드립니다! 또 처음 보험사에서 제 과실이 크다고 하면서 보험금을 많이 줄수 없다고 했는데 안준용 손해사정사님이 화장실 상태를 잘 설명해주셔서 과실이 많이 줄면서 덕분에 예상 보험금액의 두배가 넘는 금액을 수령할 수가 있었습니다! 너무 감사한 마음에 개인적으로 카카오톡 기프티콘 선물을 드리고 싶었는데 카카오톡 계정을 찾지 못해서 선물을 드리지 못한 것이 아쉬웠습니다. 항상 건강하시고 행복하세요!
보상 사례
무지외반증 치료
근접사고 청구건이라 기간이 오래 걸렸어요. 보험사랑 중간에서 소통도 잘해주시고 설명도 잘해주셔서 보험금 지급에 많은 도움이 되었습니다! 이번을 계기로 손해사정사를 선임할 수 있다는 것도 알게 되어서 좋았구요, 다음에 또 필요하게 되면 손해사정사님께 의뢰하고 싶어요!
보상 사례
자전거 배상책임 사고
책임보험의 대인배상과 관련하여 피해자의 과실을 산정하는데는 단편적 해석이나 정형화된 기준만으로는 공정한 판단에 도달하기 어려운 상황이 많습니다. 본 건도 이러한 사안으로 고령의 피해자 과실에 분쟁이 컸습니다. 고령의 피해자는 신체 반응 속도, 회피 가능성, 사고 인지 시점 등을 일반 성인 기준에서 과실 판단을 그대로 적용하기 어렵다는 주장을 통해 피해자 과실없음으로 사고가 원만히 종결되었습니다. 본 건은 과실 산정에 있어 개별 피해자의 특성과 사고 현실을 반영한 전문적 손해사정의 중요성을 보여주는 사례였습니다.
보상 사례
목욕탕에서 미끄러넘어짐 사고 배상책임 보험금 수령 사례
고령의 남성 분이 목욕탕에서 미끄러넘어져 목욕탕에서 배상책임보험을 접수해주셨고, 아드님이 손해사정사 선임권을 신청하셔서 무료 선임 제도로 도움 드린 사례 입니다. 이런 넘어짐 사고는 목욕탕 시설이 과도하게 미끄럽거나 안전 주의 표지가 없는 등 관리상의 하자가 있는 경우 보험보상이 가능합니다. 현장을 방문하여 상황을 확인하였고, 이후에는 고령의 피해자가 치료가 종결될 때까지 필요한 사항들을 꼼꼼히 챙겨드려, 결국 6개월 여 만에 치료비, 향후치료비, 위자료 등을 받으실 수 있도록 도움 드렸습니다. 전화로 이런 도움을 받았는데, 돈을 따로 챙겨주시고 싶다고 하셔서 제도의 취지 상 저희가 따로 고객에게 돈을 받을 수는 없다는 점을 잘 말씀 드렸습니다. 손해사정사로서 다시 한번 보람을 느낀 사건 이었습니다.
보상 사례
[상세불명의 구강영역의 낭종] 상악골 낭종 제거 및 교정치아견인술 (치과치료 실손 40% 보상 사례)
이번 사례는 치과 치료는 실손보험에서 전부 면책된다는 인식 때문에 보험금 청구 자체를 포기할 뻔했던 전형적인 분쟁 사례입니다. 피보험자는 교정치료 과정에서 매복치와 함께 구강 내 낭종이 확인되어, 상급병원인 부산대학교치과병원에서 상악골 양성종양절제술과 교정적 치아견인술을 함께 시행받았습니다. 문제는 해당 치료 중 일부가 치과 비급여 항목에 해당한다는 점이었습니다. 보험사는 치과 비급여 치료는 원칙적으로 실손보험 보상 대상이 아니라는 이유로 지급 여부를 신중히 검토했습니다. 그러나 손해사정 과정에서 본 치료가 외모 개선이나 단순 교정 목적이 아닌, 질병 치료를 위한 수술이라는 점과 국민건강보험이 적용되지 않는 의료행위에 해당한다는 점을 약관과 진료기록을 통해 명확히 정리했습니다. 그 결과 약관상 ‘건강보험 적용을 받지 못한 입원의료비’에 해당되어 실제 부담한 의료비의 40%를 보상받을 수 있었던 사례입니다. 치과 치료라도 질병 치료 목적과 약관 구조에 따라 실손 보상이 가능하다는 점을 보여준 대표적인 사례입니다.
보상 사례
구내치료비 사고
구내치료비는 영업시설 측의 법적 책임이 없더라도 구내에서 발생한 제3자의 치료비를 한도내에서 실비 보상하는 담보입니다. 따라서 영업배상 책임보험에 구내치료비 담보가 있다면 고객의 과실 여부와 상관없이 응급처치, 치료비 등 실제 치료비를 보상받을 수 있는데, 보상 한도는 보통 100만~500만원 정도입니다. 이번 건은 치료과잉 등을 문제 삼으며 구내치료비 보상금액에 대한 이견이 있었으나 적극적인 손해사정으로 보상한도인 300만원을 전부 지급받으며 원만히 종결처리되었습니다.
보상 사례
유산과 타질병진단으로 실손보험의 보상 범위
무료선임 제도가 있는걸 확인하고 네이버 검색하다가 알게된 올받음 서비스를 이용했다 신청하고 익일에 담당 손해사정사님이 배정됐고 신청 후 보험금 지급까지 약 5번의 통화를 했는데 친절하셨고 깔끔하게 설명해 주셔서 이해하기 쉬웠다 퇴원한 지 얼마 안됐던터라 몸과 마음이 지친 와중에 보험금 주지 않으려는 보험사와 계속 얘기하는게 힘들었다 그래도 좋은 서비스 덕분에 보험금 지급을 수월하게 받아서 매우 만족한다
보상 사례
부비동염, 편위된 비중격, 기타 알레르기 비염 진단 받고 비벨브 재건술 시행에 대한 입원적정성 검토
여러므로 칭찬드릴게 너무너무 많네요 올받음을 알아서 너무너무 다행이고 안심이 되고요 제가 궁금한게 많앗는데도 불구하고 잘해주셨고, 상세히 잘 적어 주셧어요 신경 많이 써주셔서 너무너무 감사했습니다~^^
보상 사례
초밥 음식물을 먹고 배탈 증상 배상책임 사고
고객분께서는 초밥을 드시고 나서 배탈 증상으로 인하여 입원 및 통원 치료를 받으시게 되었고, 보험사 측의 위탁 조사자로부터 보상이 힘들수도 있다는 부정적인 이야기를 들으신 후 정당한 보상을 받고자 올받음에 의뢰를 하여 주신 사건입니다. 입원 후 검사 결과지, 검출된 균에 대한 원인 및 증상등을 꼼꼼하게 분석하여 손해사정서를 제출하였고, 보험사로부터 정당한 보상을 받으시게 되어 기쁘게 생각합니다.
보상 사례
척추 디스크 절제술
너무 친절하시고 너무 좋아요 상세히 설명도 해주시고요 최고에요 최고
보상 사례
5년/ 전기간 부담보 해제
50대 남성 고객분이 담석 진단을 받고 치료를 받으려 했는데, 보험사로부터 "이 부위는 가입할 때 5년동안 부담보다" 는 안내를 받으셨습니다. 알고 보니 무려 2007년 보험 가입 당시, 그보다 1년 전 건강검진에서 담낭에 폴립이 의심된다는 소견이 나왔던 것을 이유로 관련 부위 전체가 보장에서 제외된 상태였습니다. 보험 가입 이후의 진료 기록등을 꼼꼼히 검토하였습니다. 확인 결과, 가입 이후 10년 이상 해당 부위에 대한 진료나 치료가 전혀 없었고, 최근 검사에서도 당초 문제가 됐던 폴립은 존재하지 않는 것으로 확인되었습니다. 현재의 담석과 담낭염은 과거 폴립 의심 소견과는 전혀 다른 새로운 질환임을 의학적 근거와 함께 정리하여 보험사에 전달하였습니다. 그 결과 오랫동안 묶여 있던 부위 부담보 해제 요건이 충족되는 것으로 인정받았으며, 고객분께서는 "이런 방법이 있는 줄도 몰랐다"며 매우 기뻐하셨습니다.